La documentación revisada indica que, según evidencia de baja-muy baja certeza, la adición de magnesio intravenoso (iv) al tratamiento estándar en las agudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) podría disminuir el número de ingresos hospitalarios y la duración de la estancia hospitalaria en los pacientes que consultan en urgencias hospitalarias por agudizaciones de EPOC. La evidencia disponible sobre el magnesio inhalado, que es muy incierta, apunta que podría reducir la necesidad de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Los autores del sumario de evidencia (SE) de Uptodate sobre el manejo de las agudizaciones de la EPOC(1) sugieren que en aquellos pacientes con agudización grave que no responden rápidamente a los broncodilatadores inhalados de acción corta se administre una dosis única de sulfato de magnesio iv (2g infundidos en unos 20 minutos) (recomendación grado 2C [recomendación muy débil, otras alternativas podrían ser igual de razonables]*). Afirman que la mejor evidencia sobre su beneficio la aporta una revisión sistemática (RS) Cochrane(2) que encontró una disminución en las hospitalizaciones con magnesio iv en comparación con placebo (odds ratio [OR] 0,45, intervalo de confianza [IC] 95% 0,23-0,88; 3 estudios, 170 pacientes). Según este sumario, aunque está contraindicado en la insuficiencia renal, el magnesio iv tiene un excelente perfil de seguridad. En cuanto al magnesio nebulizado, lo incluye entre los tratamientos sin un beneficio documentado y menciona un ensayo clínico en el que no mostró efecto sobre el FEV1** y que la RS Cochrane antes citada no encontró efecto en los ingresos hospitalarios o la necesidad de ventilación mecánica con su uso.
El SE de Dynamed sobre la exacerbación aguda de la EPOC(3) no hace ninguna recomendación en cuanto al uso del magnesio, pero menciona que según un ensayo clínico aleatorizado (ECA) el sulfato de magnesio podría mejorar el PEF** en pacientes con agudización de EPOC (nivel de evidencia 3 de Dynamed*) y que según la RS Cochrane ya referida(2), en los adultos con agudización de su EPOC, la adición de sulfato magnésico iv al tratamiento estándar utilizado en los servicios de urgencias podría reducir el riesgo de ingreso y la duración de la estancia hospitalaria y podría mejorar la disnea (nivel de evidencia 2 de Dynamed*).
No se ha encontrado mención alguna al uso del magnesio en los SE de BMJ Best Practice consultados sobre la EPOC.
Entre las guías de práctica clínica (GPC) publicadas en los últimos 5 años solo hemos localizado referencias al uso de magnesio en 2 de ellas:
- Según la GPC de la “American Academy of Family Physicians” de 2021(4), los escasos estudios sobre el magnesio en las exacerbaciones de la EPOC no habían demostrado un beneficio clínico.
- La otra GPC, australiana de 2023(5), que tampoco hace recomendaciones sobre el uso del magnesio, comenta un pequeño ensayo piloto aleatorizado (n=30), al que cataloga de nivel II de evidencia*, que mostró que 2 g de magnesio iv junto con el tratamiento broncodilatador estándar mejoró de forma significativa el FEV1** a los 120 minutos.
En una evaluación de tecnologías sanitarias de 2019(6) se realizó una RS sobre los tratamientos para las agudizaciones de la EPOC en adultos. Según esta, no se disponía de suficiente evidencia para respaldar el uso de sulfato de magnesio en cuanto a mortalidad, disnea, necesidad de intubación, fallo clínico o ingreso hospitalario. Para la realización de esta RS se hizo una búsqueda de ECA publicados en inglés hasta el 2 de enero de 2019. Tres de los estudios seleccionados evaluaron el sulfato de magnesio iv y uno el sulfato de magnesio nebulizado; en ellos solo se habían evaluado variables subrogadas.
La RS de Cochrane(2) citada en los SE evaluó los efectos del sulfato de magnesio para las exacerbaciones agudas de la EPOC del adulto. Buscó ECA de diseño de grupo paralelo publicados hasta el 2 de agosto de 2021 y seleccionó 11 estudios (762 participantes) para la síntesis cuantitativa, utilizando 10 para realizar un metaanálisis. Los pacientes de uno de los estudios estaban ingresados, el resto procedían de servicios de urgencias hospitalarios. Entre sus resultados destacamos:
- Magnesio iv + cuidados habituales vs cuidados habituales (7 ECA, 24-77 participantes):
- Disminución del riesgo de ingreso hospitalario (3 ECA, 170 pacientes): OR 0,45, IC del 95% 0,23-0,88. Número necesario a tratar: 7 (3-32 según Dynamed).
- Acortamiento de la estancia hospitalaria (2 ECA, 54 pacientes): diferencia de medias 2,7 días, IC 95% 4,73-0,66.
- Menor puntuación en disnea (2 ECA, 101 pacientes): diferencia estandarizada de medias -1,40, IC 95% de -1,38 a -0,96.
- No hubo diferencias significativas en cuanto a eventos adversos (2 ECA, 102 pacientes) o necesidad de ventilación no invasiva (2 ECA, 107 pacientes). La tasa de eventos adversos fue demasiado baja para poder establecer una conclusión sólida.
- Magnesio nebulizado + cuidados habituales vs cuidados habituales ( 3 ECA, 20-172 participantes).
- Reducción no significativa de los ingresos en la unidad cuidados intensivos (UCI): 2 ECA, 281 pacientes, OR 0,39, IC 95% 0.15-1.
- No diferencias significativas en cuanto a ingresos hospitalarios (1 ECA, 109 pacientes) o necesidad de soporte ventilatorio (1 ECA, 172 pacientes).
- Magnesio nebulizado + magnesio iv vs bromuro de ipratropio (1 ECA, 124 participantes): no diferencias significativas en ingresos hospitalarios, tasas de intubación, estancia hospitalaria o mortalidad por todas las causas.
Sus autores concluyen que, con una confianza limitada, puede colegirse que el sulfato de magnesio iv podría ser beneficioso en cuanto al número de ingresos hospitalarios, duración de la estancia hospitalaria y puntuaciones de disnea en comparación con el placebo. Añaden que son precisos más datos sobre seguridad y mortalidad antes de poder utilizar sulfato de magnesio iv de manera rutinaria en el tratamiento estándar de las agudizaciones de la EPOC.
Respecto al sulfato de magnesio nebulizado, afirman que la evidencia disponible sobre el magnesio inhalado es muy incierta y, aunque su uso parece disminuir los ingresos en UCI, no ha demostrado un beneficio en cuanto a ingresos hospitalarios, necesidad de soporte ventilatorio, duración de estancia hospitalaria o mortalidad por cualquier causa.
Una respuesta clínica Cochrane(7) resume brevemente los hallazgos de esta revisión:
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En adultos que consultan en el hospital con una agudización de EPOC, evidencia de certeza baja a muy baja sugiere que el sulfato de magnesio intravenoso podría reducir la necesidad de ingreso hospitalario, las puntuaciones de disnea y duración de la estancia hospitalaria en comparación con placebo, con poco o ningún efecto sobre la saturación de oxígeno, la necesidad de ventilación no invasiva o la función pulmonar (VEF1). Hubo poca o ninguna diferencia entre los grupos en cuanto a los eventos adversos.
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Evidencia de certeza muy baja indica que el sulfato de magnesio nebulizado podría reducir la necesidad de ingreso en cuidados intensivos en comparación con placebo; pero este efecto no es consistente con los otros resultados informados.
*Consultar niveles de evidencia en los documentos referenciados.
**FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo, por sus siglas en inglés. PEF: flujo espiratorio máximo, por sus siglas en inglés.
