La revisión de varios sumarios de evidencia (SE), guías de práctica clínica (GPC) y revisiones sistemáticas (RS) indican que las dietas con restricción calórica: bajas en calorías (800-1500 kcal/día, entre 6 y 12 semanas), muy bajas en calorías (600 kcal/día, entre 2 y 6 semanas) y dietas cetogénicas muy bajas en calorías, son eficaces en la reducción de peso previa a la cirugía bariátrica (CB) en personas obesas. Aunque, faltan pruebas para establecer la superioridad de una dieta frente a otra, los datos sugieren que podría ser de elección una dieta baja en calorías.
Los SE(1,2) consultados, indican que la pérdida de peso (5-10%) preoperatoria puede reducir el volumen del hígado, mejorar el acceso a los procedimientos bariátricos laparoscópicos y mejorar las comorbilidades en los pacientes. La pérdida de peso previa a la CB, se lograría con una dieta baja en calorías (LCD, por sus siglas en inglés) (800 a 1200 kcal) o muy baja (VLCD, por sus siglas en inglés) (400 a 800 kcal) durante un periodo de 2 a 12 semanas, suficiente para mejorar la facilidad técnica de la CB al reducir el volumen del hígado (entre un 15 y un 30%) y la adiposidad general. Esta afirmación está basada en los documentos de posicionamiento de la "American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology/The Obesity Society/ American Society for Metabolic and Bariatric Surgery/Obesity Medicine Association/ American Society of Anesthesiologists (AACE/ACE/OS/ASMBS/OMA/ASA"(3), "Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES)"(4) y la "American Society for metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS)"(5).
La dieta VLCD podría acelerar la pérdida de peso preoperatoria y reducir el volumen del hígado en pacientes en espera de CB(2), (DynaMed Nivel de evidencia 2)*, según una RS(6) de 8 ensayos clínicos aleatorios (ECA) que evaluaron diversas dietas con restricción calórica en 862 pacientes, antes de ser sometidos a CB. La mayoría de los ECA incluidos compararon grupos de personas sometidas a 16 tipos distintos de dietas con restricción energética. Cuatro ECAs utilizaron VLCD (647 a 800 kcal) por día y los otros cuatro LCD (entre 1030 y 1600 kcal). La duración de la dieta osciló entre 10 días y 6 meses, siendo 2 semanas la duración más común (N = 6 dietas). Cinco dietas lograron una reducción del 5% del peso, sin embargo, el cumplimiento de la ingesta energética prescrita es discutible en la mayoría de los estudios, ya que se basan en el autoinforme. Existe un alto grado de heterogeneidad en los resultados secundarios descritos y en los métodos de medición correspondientes. La mayoría de los estudios fueron evaluados como de calidad metodológica débil. Como conclusión, los autores establecen que, según la evidencia actual, se plantea la hipótesis de que una dieta que conste de 700 a 1050 kcal (2929–4393 kJ) con un contenido moderado de carbohidratos, alto contenido de proteínas y bajo/moderado de grasas puede inducir un 5% de pérdidad de peso total durante 3 semanas.
Otra RS que evaluó los efectos de las VLCD(7) sobre el tamaño del hígado y la pérdida de peso durante el período preoperatorio de la CB, incluyó 9 estudios (849 pacientes), de los que 3 fueron ECAs y 6 estudios observacionales. El tratamiento con VLCD condujo a una pérdida de peso (-2,8 a -14,8 kg) y a una reducción del tamaño del hígado entre un 5% y un 20% del volumen inicial. El tratamiento con VLCD no redujo significativamente las complicaciones perioperatorias. Sin embargo, 1 estudio (n = 273) informó un efecto protector 30 días después de la cirugía. Aunque esta RS encontró que las VLCD condujeron a una pérdida de peso significativa y una reducción del volumen hepático, los autores consideran que es necesaria una estandarización de las características dietéticas, porque la pérdida de peso y la disminución del tamaño del hígado no estaban relacionadas con una mayor restricción calórica. Indican que esta es una cuestión importante en la práctica clínica para evitar restricciones dietéticas innecesarias, prolongadas y/o excesivas.
Una RS que evaluó la eficacia de las LCD(8) en la reducción del volumen hepático en pacientes en espera de CB. Los resultados secundarios fueron las diferencias en el peso y la composición corporal. Se incluyeron ocho estudios (n = 251), tres ECAs y cinco estudios observacionales, que describen nueve LCD. La ingesta energética osciló entre 800 y 1200 kcal diarias, con heterogeneidad en la composición y consistencia de la dieta. La duración de la dieta varió de dos a ocho semanas con una duración media de cuatro semanas. Una LCD fue eficaz en la reducción del volumen del hígado (12-27%) y la pérdida de peso (4-17%), especialmente durante las primeras semanas y mostró un cumplimiento aceptable de los pacientes. Los autores sugieren que según estos hallazgos, debería preferirse una LCD, en lugar de una VLCD, durante 2 a 4 semanas.
Una revisión narrativa que aborda el enfoque dietético antes y después de la CB(9), concluye que la pérdida de peso preoperatoria se puede lograr tanto con LCD, VLCD, con dieta cetogénica muy baja en calorías (VLCKD, por sus siglas en inglés) o una dieta hipocalórica combinada con la colocación del balón intragástrico. La cuestión de qué método proporciona los mejores resultados en términos de pérdida de peso y cumplimiento, tolerancia y aceptación de los pacientes aún está en debate, según el documento.
Ya en nuestro contexto, la Vía Clínica de CB, de la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad (SECO)(10) indica que la pérdida de peso previa a la CB ha demostrado beneficios (disminución del volumen hepático, mejor control de glucemia, estabilización del SAOS, reducción de grasa visceral, reducción del riesgo de conversión, favorece la adherencia del paciente al tratamiento postoperatorio) y es recomendable ayudar al paciente a que consiga una pérdida del 5-10% de su peso antes de la cirugía; para lo que se pueden utilizar diversas estrategias:
- LCD (800-1500kcal/día) entre 6 y 12 semanas.
- VLCD (600kcal/día) entre 2 y 6 semanas. Se suelen utilizar preparados comerciales en diferentes presentaciones que sustituyen una comida, siendo los que producen resultados más reproducibles.
- Balón intragástrico durante 6-12 meses.
Destacamos un ECA (11) incluido en la anterior RS(8): que comparó el efecto de una VLCD y LCD durante un período de 21 días antes de la CB sobre el volumen hepático, los parámetros antropométricos y bioquímicos. También se determinó el cumplimiento y tolerancia a las dietas, las complicaciones quirúrgicas y la estancia hospitalaria. Se aleatorizaron ochenta y seis participantes con obesidad mórbida sometidos a CB. El volumen hepático se redujo significativamente en ambos grupos de intervención, pero no se detectaron diferencias en los cambios entre los grupos. Los porcentajes de peso total perdido fueron 5,8 y 4,2% (valor de p ajustado = 0,004) para los participantes en el VLCD y LCD, respectivamente. No hubo diferencias entre grupos en ninguno de los parámetros bioquímicos analizados, ni en el número de complicaciones quirúrgicas ni en la duración de la estancia hospitalaria. La adherencia a la dieta fue buena; sin embargo, los participantes en la intervención VLCD mostraron peor tolerancia. Los autores concluyen que en sujetos con obesidad mórbida que van a ser sometidos a CB, una intervención preoperatoria de 21 días con VLCD en comparación con una LCD, es más efectiva en términos de reducción del peso corporal total pero no en términos de reducción del volumen hepático. Ambos tipos de dietas preoperatorias tienen efectos similares sobre los parámetros bioquímicos clínicos, la tasa de complicaciones quirúrgicas y la duración de la estancia hospitalaria.
Otro ECA(12) incluyó a noventa pacientes en espera de CB y comparó los efectos de dos VLCD preoperatorios durante 2 semanas: BCM Diät™ (dieta 1) versus Optifast™ (dieta 2). Se pudieron analizar los datos de 33 pacientes en la dieta 1 y 36 en la dieta 2. No hubo diferencias significativas entre los dos brazos de intervención dietética en cuanto a los parámetros de resultado. En general, ambas estrategias VLCD condujeron a una reducción de peso media de 5,24 [4,72–5,76] kg (p < 0,001), la pérdida media de exceso de peso fue de 8,2 [7,4–9,1] % (p < 0,001). La reducción del índice de masa corporal (IMC) fue de 1,81 [1,63-1,99] kg/m2 (p < 0,001). En todos los pacientes, el volumen del hígado se redujo en 397 [329–466] ml (p < 0,001), lo que corresponde a 14,6 [12,4; 16,8] %. El contenido de grasa del hígado se redujo significativamente en un 18,35 [8,98-27,71] %. La reducción del peso corporal se correlaciona con la pérdida de volumen del hígado. Además, las circunferencias de cadera/cintura, la grasa corporal y la masa libre de grasa disminuyeron significativamente. Para los autores, independientemente de la composición de macronutrientes, la VLCD conduce a una disminución significativa del peso corporal, una reducción del volumen del hígado y una mejora de los parámetros de inflamación, glucosa y metabolismo de los lípidos.
Por último comentamos un estudio observacional(13) que evalúa la seguridad, eficacia y aceptabilidad de una VLCKD en pacientes antes de la CB. En él se ha analizado una dieta preoperatoria secuencial estandarizada de 30 días, optimizando la respuesta metabólica con la reintroducción gradual de carbohidratos. Los pacientes recibieron un KetoStationkit exclusivo, para usar durante los primeros 10 días del esquema, seguido de un esquema hipocalórico durante 20 días. El grupo de estudio se sometió a pruebas de laboratorio de rutina y mediciones antropométricas (porcentaje de pérdida de peso, índice de masa corporal, circunferencia de la cintura) al momento de la inscripción (T0), después de 10 días (T1) y después de 30 días (T2). Los niveles de cuerpos cetónicos se midieron en plasma y orina. Se incluyeron en el estudio 119 pacientes. El peso, el IMC y la circunferencia de la cintura en T0 y T1, T0 y T2, y T1 y T2 disminuyeron significativamente (p < 0,05). Un ensayo de impedancia bioeléctrica determinó una reducción significativa de la grasa visceral en T1 y T2. Se observó una mejora significativa (p < 0,05) en varios parámetros clínicos, incluidos los parámetros glucémicos y del perfil lipídico y una reducción media del 30% en el volumen del hígado. La mayoría de los pacientes se declararon satisfechos o muy satisfechos. Los efectos adversos fueron leves, de corta duración y no clínicamente relevantes.
*Consultar niveles de envidencia en el documento original.
