En base a la documentación consultada, no parece haber discrepancia en cómo proceder ante quemaduras que presentan ampollas rotas, la intervención indicada es el desbridamiento de dicha ampolla. En cambio el tratamiento para una ampolla intacta por quemadura sigue siendo un tema de debate. En general, se sugiere que, todas las ampollas se desbriden y que las ampollas menores de 5-6 mm, se dejen íntegras, excepto si interfieren con el movimiento y son molestas para el paciente. Siempre es conveniente realizar una valoración individual previa.
El Servicio Estatal de Lesiones por Quemaduras de “The Agency for Clinical Innovation (ACI) de New South Wales (NSW) Government” recomienda en la Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre el manejo de pacientes quemados(1), publicada en 2019, que el tratamiento de las ampollas por quemaduras sea la eliminación de la piel y el líquido, después de una analgesia adecuada y que las ampollas menores de 5mm se dejen intactas.
El Sumario de Evidencia(SE) de Uptodate, acerca del tratamiento de quemaduras superficiales que requieren ingreso hospitalario(2) sugiere que el tratamiento de las ampollas por quemadura depende, en parte, de si la ampolla se ha roto. Las ampollas rotas deberían desbridarse. Con respecto a las ampollas intactas y, en ausencia de evidencia de mayor calidad, se indican que los expertos llegan a conclusiones diferentes: por ejemplo, algunos comentan que existe un mayor riesgo de infección en ampollas intactas, mientras que otros expresan que la ampolla actúa como una barrera contra la infección.
Las posibles razones para romper ampollas intactas serían:
- Las ampollas grandes y en expansión pueden ejercer presión sobre la superficie subyacente de la herida.
- Las ampollas grandes pueden afectar el rango de movimiento o movimiento (p. ej., mano, dedos, pie, dedo del pie).
- Las ampollas intactas pueden dificultar la evaluación precisa de la profundidad de la quemadura.
- El riesgo de infección aumenta en ampollas intactas.
- Los componentes del líquido de las ampollas son perjudiciales para la cicatrización de heridas.
Y como posibles razones para preservar una ampolla por quemadura se incluirían:
- Las ampollas forman una barrera natural contra las infecciones.
- El líquido de las ampollas proporciona beneficios para la cicatrización de heridas.
- Una herida puede secarse en ausencia de vendajes adecuados y agentes antimicrobianos tópicos.
El SE de Dynamed, sobre quemaduras menores(3) comenta que no hay consenso sobre el manejo de las ampollas ya que hay evidencia clínica limitada para informar la toma de decisiones, e informa acerca de los beneficios de dejar las ampollas que se mantienen íntegras:
- La ampolla actúa como apósito para heridas, manteniendo la lesión limpia, húmeda y protegida.
- Reduce la colonización bacteriana de la herida.
- El líquido de las ampollas contiene factores de crecimiento que pueden estimular el proceso de cicatrización de heridas.
Beneficios para desbridar ampollas:
- El desbridamiento de las ampollas puede permitir visualizar y evaluar la herida y aumentar la movilidad y la comodidad del paciente .
- La evidencia de laboratorio sugiere que los componentes del líquido de las ampollas pueden suprimir la función inmunitaria normal, aumentar la respuesta inflamatoria, reducir la replicación de las células de la piel o proporcionar un medio para el crecimiento bacteriano .
En resumen, este SE sugiere para el manejo de ampollas en quemaduras de espesor parcial:
- Dejar ampollas intactas si < 6 mm o ampollas grandes en palmas o plantas que no restringen el movimiento.
- Desbridar ampollas más grandes (> 6 mm), ampollas que impiden el movimiento de las articulaciones y ampollas que probablemente se rompan.
- Proteger la herida desbridada con agentes tópicos y vendajes para prevenir infecciones y promover la cicatrización.
Finalmente, en el SE se comenta un ensayo clínico (ECA)(4), que compara en 40 pacientes con ampollas de más de 6mm, el método de aspiración del líquido o el retirar la piel de la ampolla y el líquido. Como resultados, se obtuvo que el número medio de días para completar la cicatrización de la herida fue de 12 días en el grupo de aspiración y de 12,55 días en el grupo de piel retirada. En la evaluación de cicatrices del paciente, los investigadores encontraron en el grupo de sólo aspiración, mejoras en el alivio del dolor y el grosor de las cicatrices. Los pacientes con ampollas en la palma de la mano o en la planta del pie en el grupo de piel quitada obtuvieron una puntuación más alta que el grupo de aspiración en la puntuación del dolor analógico visual, pero tampoco fue estadísticamente significativa (2,66 frente a 3,25). La incidencia global de colonización con microorganismos en cada grupo no fue significativa (15% frente a 40%). En conclusión: no se demuestra que una intervención sea más eficaz que otra en el tratamiento de las ampollas intactas por quemadura. Sin embargo,terminan aportando los autores que algunos indicadores sugieren que el tratamiento de aspiración podría ser más efectivo.
En la GPC para el cuidado de personas que sufren quemaduras(5), publicada por el Servicio Andaluz de Salud, se recomienda el desbridamiento de las ampollas asociadas a quemaduras de grosor medio en base a la disminución de infecciones y de complicaciones en la herida; basándose en puntos clave como: acción curativa, infección, resultado funcional y estético, comodidad de la persona, facilidad para las curas/cambios de apósitos o pomadas y eficacia económica. Expresa también que, las últimas revisiones de estudios demuestran que las ampollas o flictenas con un diámetro menor a 6 mm deben mantenerse íntegras excepto si interfieren con el movimiento y son molestas para el paciente. Hay autores que concluyen que las ampollas deben dejarse intactas para reducir el riesgo de infección, pero si la posición anatómica hace necesario la intervención por propósitos funcionales, la aspiración aparece como menos dolorosa que la retirada de la piel evitando que el fluido de la ampolla pueda perjudicar en la cicatrización de la herida. En contraposición, otros autores abogan por no aspirar con aguja debido al aumento del riesgo de infección. Recuerda el documento que retirar o mantener las ampollas intactas en los pacientes quemados ha sido y es, un tema muy controvertido, los estudios analizados contienen sesgos metodológicos y en ocasiones las recomendaciones realizadas son hechas por consenso de expertos, dando lugar a poca evidencia para guiar el manejo de las ampollas.
En esta GPC se recomienda que se realicen estudios centrados en las diferentes intervenciones para el tratamiento de las ampollas (desbridamiento, vaciado o dejarlas íntegras) como futura investigación.
