En base a la información revisada, las formulaciones azufradas (habitualmente al 5-10%, en vaselina, pomada o crema fría, y aplicadas durante 3 días consecutivos con repetición de la aplicación a los 7 días) podrían ser usadas en pacientes con sarna clásica (no en sarna costrosa o noruega). Se considera el tratamiento de elección en niños menores de 2 meses, en los cuales la permetrina no está aprobada, y una opción de segunda línea en niños mayores, en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, y en pacientes en los que por alergia, intolerancia o por motivos económicos, no se considera el uso de permetrina.
No obstante, estudios recientes muestran que su efectividad es menor y que se asocia a un menor cumplimiento por parte del paciente (debido a una mayor tasa de efectos adversos y a las características de los preparados, fundamentalmente el mal olor).
Entre las guías de práctica clínica (GPC) sobre la sarna consultadas se hace mención al tratamiento con preparados tópicos de azufre en tres de ellas(1-3). Destacamos:
En la GPC europea para el manejo de la escabiosis(1) publicada en 2017, los tratamientos recomendados para la sarna clásica son:
- Crema de permetrina al 5% crema aplicada de la cabeza a los pies y lavada después de 8–12 h; el tratamiento debe repetirse después de 7 a 14 días (nivel de evidencia Ib; recomendación de grado A)*.
- Ivermectina oral (tomada con alimentos) 200 mcg/kg en dos dosis con 1 semana de diferencia (nivel de evidencia Ib; recomendación de grado A)*.
- Loción de benzoato de bencilo 10% - 25% aplicada una vez al día por la noche durante 2 días consecutivos con nueva aplicación a los 7 días (nivel de evidencia IV; recomendación de grado C)*.
Como tratamientos alternativos se describen:
- Malation 0,5% en loción acuosa (nivel de evidencia IV; grado de recomendación C)*
- Loción de ivermectina al 1% (nivel de evidencia Ib; recomendación de grado A)*
- Azufre 6-33% como crema, pomada o loción (aplicado durante tres días sucesivos) (nivel de evidencia Ib; recomendación de grado A)*
- Piretrinas sinergizadas, disponibles en algunos países como una preparación de espuma (nivel de evidencia IIa; recomendación de grado B)*
(El lindano ya no se recomienda debido a su potencial para causar neurotoxicidad).
En cuanto al azufre añade que junto al benzoato de bencilo, se considera seguros durante el embarazo (nivel de evidencia III; recomendación de grado B)*
En otra GPC(2) japonesa los ungüentos que contienen azufre también se incluyen entre las opciones de segunda línea para el tratamiento tópico. Se le otorga a su uso un nivel de recomendación C1 (se puede considerar el uso del tratamiento, pero no hay evidencia suficiente sobre su eficacia).
En esta guía se plantea la pregunta de si es efectivo el azufre para el tratamiento de la sarna y como respuesta se expone que según informes basados en ensayos controlados aleatorios (ECA) sobre sarna, la aplicación tópica de azufre al 10 % durante 7 días consecutivos tuvo una eficacia y seguridad equivalentes a la aplicación tópica de hexacloruro de gamma benceno (lindano) al 0,3 % durante 7 días consecutivos. Además, según un informe basado en otro ECA de pacientes con sarna, la aplicación tópica de azufre (concentración desconocida) por la mañana y por la noche durante 3 días consecutivos tuvo una eficacia y seguridad equivalentes a la aplicación tópica de loción de benzoato de bencilo al 25 % por la mañana y por la noche durante 3 días consecutivos. También habla de otro informe que observó una tasa de curación de aproximadamente el 85% con ungüento de azufre precipitado al 6–10 % aplicado todas las noches repetidamente durante 3 días.
Añade que la toxicidad del azufre es baja y que se puede usar en mujeres embarazadas y niños pequeños, pero que las preparaciones huelen mal y causan irritabilidad en la piel. Indica que es fundamental ser consciente de que tiende a provocar eccemas asteatóticos.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo de la sarna(4) comenta, en relación al uso de azufre tópico que:
- Es relativamente económico y se usa principalmente para el tratamiento de recién nacidos (tratamiento de primera elección en menores de 2 meses) y embarazadas (tratamiento de segunda línea).
- El régimen típico para adultos consiste en 8-10% de azufre precipitado en vaselina. Concentraciones más bajas (por ejemplo, ≤6 %) se utilizan normalmente para los lactantes.
- La pomada de azufre se aplica durante la noche, se enjuaga y se vuelve a aplicar de manera similar durante tres días consecutivos. El tratamiento puede repetirse en 7 a 14 días en un intento de mejorar la eficacia.
- Los datos sobre la eficacia del azufre tópico son limitados y los efectos adversos asociado a su utilización incluyen sensación de ardor, eritema cutáneo y mal olor.
El sumario de evidencia de BMJ Best Practice(5) cataloga el azufre al 6% en vaselina como tratamiento de elección en bebés menores de 2 meses de edad en los que la crema de permetrina no está aprobada. Lo considera un tratamiento de segunda línea en bebés y niños de 2 meses a 5 años y mujeres embarazadas o lactantes (compuestos de azufre 10% a 25%) y añade que el azufre también se puede usar en pacientes que no pueden usar permetrina debido a alergias o problemas de coste.
Se han revisado protocolos de manejo de la escabiosis realizados en las diferentes CCAA y encontramos mención a la vaselina azufrada en 4 de ellos(6-9), todos de reciente publicación. En general indican que el azufre (azufre precipitado 5-10 % que se puede formular en vaselina, pomada o crema fría) se considera el tratamiento recomendado en menores de 2 meses y una alternativa a permetrina en niños mayores, embarazadas y durante la lactancia materna.
En uno de los protocolos se indica que esta formulación está contraindicada en dermatosis inflamatorias agudas o subagudas, así como en hipersensibilidad al principio activo (azufre precipitado) o al excipiente (vaselina filante)(7); además, se debería aplicar con precaución en extremidades de pacientes con insuficiencia de la circulación periférica y diabéticos. Este mismo documento informa también que presenta menor tasa de curación en comparación con la permetrina tópica, que huele mal, que tiñe la ropa y que puede provocar irritación de la piel.
También en tres boletines de información farmacoterapéutica(10-12) y una píldora formativa(13), realizados en nuestro contexto sanitario encontramos que se consideran las formulaciones azufradas un tratamiento de segunda línea, de indicación principal en niños (incluidos < 2 meses) y embarazadas, cuyo uso está limitado por una mala aceptación del olor, la coloración de la piel y sus efectos irritantes.
En relación a su efectividad, tras la búsqueda de estudios recientes que evalúan la efectividad de las formulaciones de azufre para el tratamiento de la sarna se selecciona:
- Un meta-análisis en red (MER)(14) de 52 ECA sobre la eficacia y la seguridad de los fármacos antiescabiosis (5 ECA evaluaban el azufre), con un total de 9.917 pacientes, indicó que la permetrina (el tratamiento de referencia) tuvo una tasa de curación significativamente más alta que el azufre, el malatión, el lindano, el crotamitón y el benzoato de bencilo. La combinación de permetrina más ivermectina oral fue la pauta terapéutica que obtuvo la clasificación más alta en términos de curación (a las 1-2 semanas y a las 3-6 semanas). En la ordenación según SUCRA (del inglés “Surface Under the Cumulative RAnking curve”)** ofrecida en este MER el azufre ocupa una de las posiciones más bajas en cuanto a tasa de curación (a las 1-2 semanas y a las 3-6 semanas), persistencia del picor y riesgo de efectos adversos (de lo que se desprende que el azufre mostró un mostró una menor tasa de curación y un riesgo significativamente mayor de picor persistente y de efectos adversos que la mayoría de los otros agentes antiescabicidas).
- En un ECA publicado en 2018(15), 225 pacientes con sarna se dividieron aleatoriamente en tres grupos, cada uno de los cuales incluía 75 pacientes: el grupo (I) recibió una sola dosis de ivermectina oral de 200 μg/kg repetida después de una semana; el grupo (II) recibió ungüento de azufre al 10% durante tres días consecutivos y repetido después de una semana; el tercer grupo (III) recibió crema tópica de permetrina al 5% y repetido después de una semana. Todos los pacientes fueron informados de la necesidad de tratamiento simultáneo de los contactos para prevenir la recurrencia. La evaluación del tratamiento se realizó semanalmente durante dos semanas. A las dos semanas los resultados revelaron que la ivermectina oral (grupo I) mostró una tasa de curación de la gravedad de las lesiones (n.º de lesiones) en 64 pacientes (85,36%), y mejora de la gravedad del prurito en 67 pacientes (89,33%). El grupo (III) (crema de permetrina al 5%) mostró resultados comparables: una tasa de curación comparable de la gravedad de las lesiones (número de lesiones) en 58 pacientes (77,3%) (p > 0,05), y una mejora de la gravedad del prurito en 58 pacientes ( 77,33%) (p > 0,05). Sin embargo, la pomada tópica de azufre al 10% (grupo II) fue significativamente menos efectiva que los otros dos grupos tanto en el número de lesiones como en la severidad del prurito (p < 0.05) ya que mostró tasa de curación en la severidad de las lesiones en 42 pacientes (56%), y una mejoría de la severidad del prurito en 40 pacientes (53,33%).
- En una serie comparativa de casos de reciente publicación(16) se evaluaron retrospectivamente los resultados de 218 pacientes con sarna. Los pacientes se dividieron en dos grupos: 78 pacientes que recibieron tratamiento con permetrina tópica y 140 pacientes que habían sido tratados con ungüento de azufre al 10% (10 g de azufre en 90 g de vaselina). Los resultados revelaron que mientras que 117 (83,5%) de los 140 pacientes que recibieron tratamiento con ungüento de azufre se recuperaron (en el control a las 2 semanas del tratamiento), sólo 39 (50%) de los 78 pacientes que recibieron tratamiento con permetrina lo hicieron. Cuando se compararon las tasas de éxito del tratamiento de estos dos medicamentos, se encontró que de forma estadísticamente significativa, el tratamiento con ungüento de azufre era superior al tratamiento con permetrina (p < 0.001). Para los autores estos resultados apoyan la hipótesis del desarrollo de resistencia a la crema de permetrina, y que los preparados de azufre deberían tenerse en cuenta como una opción tópica económica, segura y eficaz en el tratamiento de la sarna.
*Ver en el texto completo de la guía.
**Superficie bajo la curva de la clasificación acumulada: Permite aproximarse a la noción sobre qué tratamiento presenta una mayor probabilidad de ser el mejor. Los valores de SUCRA oscilan entre 0 y 100%. Cuanto mayor sea el valor de SUCRA, y cuanto más se acerque al 100 %, mayor será la probabilidad de que una terapia esté en el rango superior o en uno de los rangos superiores; cuanto más cerca de 0 sea el valor de SUCRA, más probable es que una terapia se encuentre en el rango inferior o en uno de los rangos inferiores(17).
