Tras la revisión realizada, acerca de las medidas alternativas a la contención mecánica frente a la agitación de un paciente, se concluye que la desescalada verbal es la principal medida alternativa a la contención mecánica, seguida de las medidas ambientales, conductuales y las técnicas de distracción.
En la Guía de Práctica Clínica (GPC) de NICE(1) sobre la gestión a corto plazo de la agresión y la violencia en entornos de salud mental, sanitarios y comunitarios, se define la desescalada como “el uso de técnicas (incluidas habilidades de comunicación verbal y no verbal) destinadas a calmar la ira y evitar la agresión. La medicación pro re nata* (prn) se puede usar como parte de una estrategia de desescalada, pero la medicación prn utilizada sola, no es una desescalada en sí misma”.
En el inicio de la desescalada, se indica en dicha GPC que habría que capacitar a los profesionales para:
- reconocer los primeros signos de agitación, irritación, ira y agresión;
- comprender las causas probables de agresión o violencia, tanto en general como para cada usuario del servicio;
- usar técnicas para distraer y calmar, tanto como utilizar formas de fomentar la relajación;
- reconocer la importancia del espacio personal;
- responder a la ira de un usuario del servicio de manera adecuada y razonable y evitar la provocación.
Una declaración de consenso del grupo de trabajo de desescalada de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría de Emergencia(2) describe diez elementos clave para la desescalada verbal:
- Usar un lenguaje simple y conciso: los términos elaborados y técnicos son difíciles de entender para una persona discapacitada.
- Identificar sentimientos y deseos: "¿Qué esperas?"
- Escuchar atentamente lo que dice el paciente: después de escuchar, repetir lo que dijo el paciente para mejorar la comprensión mutua (p. ej., "Dígame si tengo este derecho...").
- Estar de acuerdo o de acuerdo en estar en desacuerdo:
- De acuerdo con verdades claras y específicas;
- estar de acuerdo en general: "Sí, todos deben ser tratados con respeto";
- estar de acuerdo con situaciones minoritarias: "Hay otros que se sentirían como tú".
- Establecer límites claros: informar al paciente que la violencia o el abuso no se pueden tolerar.
- Ofrecer opciones y optimismo: los pacientes se sienten empoderados si tienen alguna opción en los asuntos.
- Informar al paciente y al personal.
- Respetar el espacio personal: mantener una distancia de dos brazos y proporcionar espacio para que cualquiera de las partes pueda salir fácilmente.
- No ser provocativo: mantener las manos relajadas, mantener una postura corporal no conflictiva y no mirar fijamente al paciente
- Establecer contacto verbal: la primera persona en contactar al paciente debe ser el líder
Los sumarios de evidencia (SE) tanto de Dynamed(3) como de UPtodate(4) sobre la evaluación y manejo del adulto agitado, expresan que la desescalada verbal debe usarse primero y las contenciones químicas y mecánicas solo si la desescalada verbal no tiene éxito. El SE de Uptodate, también refiere algunos enfoques comunes que para el paciente agitado podrían ser contraproducentes y conducir a una escalada, como son el discutir, el machismo, la condescendencia, ordenarle al paciente que se calme, la amenaza de llamar al personal de seguridad, criticar e interrumpir al paciente, responder a la defensiva, tomar la ira del paciente como algo personal, el no aclarar lo que el paciente quiere, antes de responder.
En nuestro medio, todos los protocolos de las distintas Comunidades Autónomas que se han encontrado acerca de las contenciones mecánicas(5-10), mencionan unas medidas alternativas a las contenciones mecánicas que incluyen la desescalada verbal, el control ambiental y las medidas conductuales y de distracción.
El control ambiental, consiste en la modificación del contexto para conseguir un ambiente tranquilo, fuera de fuentes estresantes para el paciente, como, por ejemplo, el ruido. También se puede incluir o excluir del ambiente a personas concretas que disminuyan o aumenten respectivamente la excitación del paciente.
Las medidas conductuales, se refieren a hacer que el paciente participe en tareas que disminuyan su estado de agitación, por ejemplo, dar un paseo, cambiar de entorno o participar en talleres ocupacionales, de esta forma se produce la distracción, es la intervención terapéutica que pretende condicionar la atención del paciente y que genere emociones neutras o positivas y disminuir la tensión. Así la atención es desplazada de los contenidos mentales presentes durante el estado de agitación y que suelen despertar emociones negativas.
Se consideran técnicas de distracción, el ofrecer conversación (preguntar por una actividad reciente, hablar sobre temas que le puedan interesar…), conversar con alguien cercano e invitarle a realizar una actividad lúdica: juegos de mesa, pintar mándala/dibujo, escuchar música/ver TV, leer revista/prensa/libro, paseos terapéuticos, ayudar a los profesionales en alguna actividad inmersa en la dinámica de la unidad o expresar emociones mediante escritura.
