Aunque las guías de práctica clínica (GPC)(1-3) y un documento de consenso(4) consultados no se posicionan respecto a la técnica de elección a utilizar para guíar la inyección intraarticular de contraste previa a una resonancia magnética (RM)-artrografía directa, un ensayo clínico aleatorio (ECA) de reciente publicación concluye que la técnica guiada por ecografía, frente a la fluoroscopia, resulta igual de precisa y en cambio es menos dolorosa, rápida y segura al evitar los riesgos de la radiación ionizante.
Una GPC del “American College of Radiology”(1) sobre el dolor crónico de hombro revisa el papel de la RM-artrografía de hombro en diversas patologías sin especificar el abordaje de elección para realizar la inyección intraarticular de contraste. Tampoco se indica este en otra GPC(2) sobre la evaluación con prueba de imagen del dolor de hombro no agudo.
Por otra parte, otra GPC del “American College of Radiology”(3) sobre el rendimiento y la interpretación de las imágenes por RM del hombro comenta que tanto la ecografía como la fluoroscopia se pueden utilizar para guiar la inyección artrográfica, sin recomendar una técnica frente a la otra
También un documento de consenso de la “European Society of Musculoskeletal Radiology” (ESSR) sobre procedimientos intervencionistas guiados por imagen en el hombro(4) indica, en cuanto a la inyección intraarticular de un contraste para artrografía, que la fluoroscopia y la ecografía son las técnicas de orientación más utilizadas.
Entre las referencias de este documento de consenso de la ESSR encontramos una revisión narrativa(5) publicada como editorial en la que se compara el uso de guía ecográfica frente al de fluoroscopia para la realización de una RM-artrografía. Tras la revisión bibliográfica realizada se concluye que la ecografía es una modalidad de imagen precisa, económica y libre de radiación para realizar procedimientos intervencionistas en el sistema musculoesquelético, en particular para realizar inyecciones articulares para una RM-artrografía. Para los autores el uso de la fluoroscopia en este campo debería restringirse a casos muy específicos, es decir, cuando la ecografía no está disponible o no puede utilizarse por determinadas razones.
Por otra parte, la búsqueda en las bases de datos de estudios identifica un ECA(6) con objetivo de comparar la precisión y el rendimiento de la inyección de contraste intraarticular guiada por fluoroscopia (FL), guiada por ultrasonido (US) y no guiada por imágenes (todas a través de un abordaje anterior). Se incluyeron en el estudio 210 pacientes (180 hombres y 30 mujeres; edad media, 33 ± 12 años; rango 20-60 años) con sospecha clínica de patología de hombro. Los pacientes se sometieron a una RM-artrografía de hombro después de la inyección de contraste intraarticular anterior bajo guía FL o US o sin guía de imagen; los pacientes fueron aleatorizados entre las tres técnicas y cada grupo comprendía 70 pacientes.
Las tres técnicas se compararon en base a la precisión de la colocación de la aguja intraarticular, la tasa de intentos con éxito, el dolor (escala analógica visual -EVA-) durante el procedimiento y 24 horas después de la inyección, la duración del procedimiento, la tasa de extravasación de contraste, la distensión articular, y la eficacia diagnóstica de la RM-artrografía.
El análisis de los resultados encontró que
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La inyección de contraste intraarticular se logró en todos los pacientes guiados por FL y US con una precisión del 100%, mientras que la técnica no guiada por imágenes mostró 10 casos de inyección extraarticular (85,7% de precisión, con una diferencia estadísticamente significativa entre inyecciones guiadas y no guiadas por imágenes (P < 0,05).
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El primer intento de inyección tuvo éxito en 187 (89%) pacientes. Las tasas de éxito del primer intento con la guía FL y US fueron del 95,7% y del 92%, respectivamente (P = 0,7), pero fue del 78,6% para la inyección a ciegas (P < 0,05). La inyección se realizó después del segundo intento en tres y cinco casos mediante técnicas guiadas por FL y US, respectivamente, y en 10 de los hombros inyectados a ciegas (P = 0,094). Fue necesario un tercer intento en cinco hombros inyectados sin guía de imagen.
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El grupo del abordaje guiado por US reportó la puntuación promedio de dolor en la EVA más baja durante el procedimiento (2,8 ± 1,9) y 24 horas después de la punción articular (1,5 ± 1,4), pero la técnica guiada por FL (con puntuaciones de 3,1 ± 2,2 y 1,7 ± 1,7) fue aún menos dolorosa que la técnica no guiada por imagen (puntuaciones de 3,2 ± 1,6 y 2,2 ± 1,4, respectivamente).
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El tiempo promedio de duración de la técnica a ciegas fue significativamente más corto con la técnica a ciegas que con los otros dos métodos de inyección (11,9 ± 1,6 y 7,4 ± 1,7 minutos para la FL y US, respectivamente, frente a 4,3 ± 0,76 minutos; P < 0,05).
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La tasa de extravasación de contraste fue de 5,7% con la FL, 8,6 % con el US y del 30 % con la técnica a ciegas.
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Con la inyección no guiada por imágenes acontecieron 10 casos de extravasación masiva, con distensión articular insuficiente y eficacia diagnóstica comprometida.
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Con ninguna de las técnicas se observaron efectos secundarios importantes (sensibilidad de la piel, hinchazón, hemorragia o limitación significativa de los movimientos) durante o después de los procedimientos.
Para los autores, estos datos revelan que aunque la inyección intraarticular del hombro no guiada por imágenes es económica, consume menos tiempo y se aplica fácilmente con menos equipo y sin exposición a la radiación, las técnicas guiadas por imágenes son más precisas y mejor toleradas por los pacientes y se deberían considerar para confirmar la posición intraarticular de la aguja antes de la inyección de contraste para asegurar una distensión articular adecuada y, en consecuencia, una buena calidad diagnóstica de las imágenes de RM-artrografía. Entre las dos técnicas guiadas por imagen valoran el uso de ecografía como una alternativa menos dolorosa, rápida y segura al enfoque guiado por FL.
