Preevid

[La profilaxis preexposición (PrEP) para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un tratamiento farmacológico dirigido a evitar la transmisión del VIH en personas seronegativas con alto riesgo de contraer la infección. El inicio de este tratamiento debe acompañarse de medidas preventivas que mejoren la adherencia al mismo y se debe insistir en la adopción de comportamientos de menor riesgo. Pueden consultarse los criterios de elegibilidad en los diferentes documentos abajo referenciados. Los pacientes que inician esta PrEP precisan un seguimiento y valoración periódicos.]

[La respuesta aquí ofrecida está referida a población adulta sana, no se incluye información aplicable únicamente a pacientes transgénero, embarazadas, lactantes, o usuarios de drogas por vía parenteral.]

TDF: tenofovir disoproxil fumarato^#. TAF: tenofovir alafenamida fumarato. FTC emtricitabina. 3TC: lamivudina.

Las recomendaciones en cuanto a los fármacos a utilizar en la PrEP para el VIH varían según el contexto sanitario, las características del paciente y el documento consultado. Según la revisión realizada, en nuestro medio, la pauta recomendada es la administración diaria de un comprimido combinado de TDF/FTC.   

El sumario de evidencia (SE) de Dynamed sobre la PrPE para el VIH⁽¹⁾ recoge las pautas de tratamiento de diversas entidades:

• Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de EE.UU.:
  • 1 comprimido diario de TDF/FTC (300/200 mg). Está recomendada en todo tipo de pacientes (CDC Grade A, Level I).
  • Como alternativa, en adultos heterosexuales, pero no en hombres que tienen sexo con hombres,  podría usarse TDF solo (CDC Grade C, Level I).
  • No se recomienda el uso de pautas discontinuas o a demanda (CDC Grade A, Level III).
  • No se recomienda el uso de otros antirretrovirales (CDC Grade A, Level III).
• La Food and Drug Administration (FDA) de EE.UU. , además de TDF/FTC, también ha aprobado:
  • 1 comprimido diario de TAF/ FTC (25/200 mg). No debe usarse en sujetos con sexo vaginal receptivo.
  • Cabotegravir. Debe evaluarse al paciente para detectar la infección por el VIH inmediatamente antes de la dosis inicial y en todas las posteriores. Para evaluar la tolerabilidad, se puede usar una dosis inicial de 30 mg vía oral una vez al día durante 28 días. La pauta consiste en 2 dosis intramusculares iniciales de 600 mg administradas con un mes de diferencia, seguidas posteriormente de 600 mg cada 2 meses. Se administran en glúteo. 
• La OMS recomienda ofrecer pautas de PrEP que contengan tenofovir.

Este tratamiento se suspende una vez que desaparece el riesgo de infección o si se ha contraído el VIH.

• PrEP que contenga TDF (recomendación fuerte, evidencia  de alta calidad*): TDF/FTC , TDF/3TC o TDF solo. (Consultar posología en figura 1 del documento).
• Cabotegravir inyectable (recomendación condicional, evidencia de certeza moderada*).
• Anillo vaginal de dapivirina (recomendación condicional, evidencia de certeza moderada*).

La GPC de la “British VIH Association”⁽⁵⁾ recomienda el uso de TDF/FTC para hombres y mujeres heterosexuales y hombres que tienen sexo con hombres; TDF (solo) podría considerarse en hombres y mujeres heterosexuales cuando el FTC esté contraindicado. (1A*)

Recoge varias pautas de tratamiento, cuya indicación depende del tipo de relaciones sexuales:

• En el sexo anal (insertivo o receptivo) puede usarse la pauta diaria, a demanda (≥4 comprimidos/ por encuentro sexua) o intermitente (≥4 comprimidos a la semana). Deben iniciarse con una dosis doble 2-24 horas antes de la primera relación sexual sin preservativo y finalizarse con un comprimido a las 24 y 48 horas de la última.
• En el sexo vaginal (insertivo o receptivo) se recomienda la pauta diaria, pero no las pautas a demanda ni intermitente. Debe iniciarse 7 días antes de  la primera relación sexual sin preservativo (si no es posible, iniciar con dosis doble) y finalizarse 7 días después de la última.

Las pautas recogidas en la GPC de la “European AIDS Clinical Society” (2021)⁽⁶⁾ incluyen:

• Tanto para hombres como para mujeres: un comprimido diario de TDF/FTC 300/200 mg. Debería indicarse 7 días antes de la primera exposición de riesgo y suspenderse 7 días después de la última. En hombres que tienen sexo con hombres, un ensayo clínico ha mostrado no inferioridad con una pauta diaria de TAF/FTC. 
• Solo en hombres, podría usarse la “dosis a demanda” (2-1-1): una dosis doble de TDF/FTC 2-24 horas antes del contacto sexual seguido de 2 dosis individuales de TDF/FTC 24 y 48 horas tras la ingesta de la primera dosis.

Por último, en nuestro contexto sanitario, según el documento de consenso del Plan Nacional sobre el SIDA de 2018⁽⁷⁾, la pauta autorizada para la PrEP es  TDF/FTC , en una sola pastilla (Truvada®), una vez al día. Explica que aunque también existen otras pautas, posiblemente esta sea más fácil de seguir y es la aprobada por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) en base a la evidencia disponible. En cuanto a la duración, menciona que existe poca experiencia por lo que hay que revalorarla periódicamente y debe suspenderse ante: decisión del paciente, abandono del seguimiento, desaparición de las prácticas de riesgo, aparición de toxicidades graves (renales, óseas, digestivas, o de cualquier otro tipo considerada importante), infección aguda o crónica por VHB, infección por el VIH, mala adherencia crónica

^#Cuando TDF se etiqueta como 245 mg (en vez de 300 mg) es porque indica la cantidad de profármaco (tenofovir disoproxil) en vez de la de la sal de fumarato (tenofovir disoproxil fumarato).

*Consultar grados de recomendación y niveles de evidencia en los documentos.