[Asumimos para dar respuesta a esta cuestión que la paciente presenta espina bífida oculta (EBO) aislada, sin otras lesiones o síntomas clínicos asociados.]
La búsqueda en los recursos habitualmente consultados no identifica guías de práctica clínica (GPC) o sumarios de evidencia que aborden de forma específica el manejo durante el parto de una mujer con diagnóstico de EBO.
En base a evidencia limitada a informes y series de casos se establece que, tras informar a la gestante de los potenciales riesgos y beneficios, se podría considerar la utilización de anestesia/ analgesia epidural durante el parto en mujeres con EBO tratando de colocar el catéter epidural por encima de la lesión (motivo por el cual es necesario conocer de forma precisa neuroanatomía del defecto del tubo neural). En los estudios publicados esta técnica se ha utilizado en parto vaginal e incluso para cesáreas.
Un documento de consenso(1) sobre las complicaciones neurológicas asociadas a la anestesia regional en diferentes situaciones clínicas, incluye a los pacientes con enfermedad neurológica preexistente y entre ellos a los pacientes con defectos del tubo neural. En concreto sobre la EBO, el documento comenta que se ha informado el uso de anestesia regional en parturientas con EBO aislada, pero se limita a informes de casos y pequeñas series de casos en los que se describe el uso de analgesia epidural exitosa con dosis normales de anestésico local sin complicaciones neurológicas adversas.
Los autores sugieren que la neuroanatomía de todos los defectos del tubo neural debería documentarse claramente con imágenes radiográficas antes de considerar la anestesia o analgesia neuroaxial y, si se plantea realizar anestesia o analgesia neuroaxial en estas circunstancias clínicas, se recomienda que el sitio de inserción de la aguja se encuentre a un nivel por encima de la anomalía vertebral (o el sitio de la reparación quirúrgica previa).
Como recomendaciones concretas proponen que:
- Debido a la amplia gama y gravedad de las posibles malformaciones de la médula espinal y la columna vertebral, los pacientes con defectos del tubo neural deberían someterse a imágenes radiológicas para una evaluación completa y definir el alcance de su enfermedad antes de considerar la anestesia o analgesia neuroaxial. (Fuerza de la recomendación clase II)*
- Informes de casos y pequeñas series de casos sugieren que la anestesia y la analgesia neuroaxiales pueden usarse en pacientes con EBO aislada (sin síndrome de médula espinal anclada asociado o diastematomielia) sin un mayor riesgo de lesión neurológica. Sin embargo, falta evidencia definitiva que apoye esta práctica y, por lo tanto, se recomienda una discusión cuidadosa sobre los potenciales riesgos (dificultades técnicas, propagación impredecible del anestésico local, punción dural inadvertida, lesión neural) y los beneficios de realizar anestesia regional en estos pacientes. (Fuerza de la recomendación clase II)*
Una revisión narrativa sobre la EB en el embarazo(2) hace referencia a la EBO e indica que:
- El trabajo de parto, la analgesia epidural y la anestesia para la cesárea generalmente no presentan complicaciones en mujeres con EBO.
- El uso de la ecografía para localizar con precisión la línea media y medir la profundidad del espacio epidural está cada vez más extendido. El catéter epidural normalmente se coloca por encima del nivel de la lesión. Esto puede resultar en una analgesia perineal insuficiente debido a la conservación del segmento sacro (difusión caudal deficiente del anestésico local). En este caso, se puede colocar un segundo catéter epidural por debajo del nivel de la lesión o complementar con bloqueos nerviosos regionales, como bloqueos del plexo lumbar o del nervio pudendo. Esta técnica de dos epidurales se ha utilizado en casos de cesárea.
Hacemos mención además a tres informes de casos(3-5) no incluidos en el documento de consenso previo en los que se describe el procedimiento y los resultados de la técnica de anestesia o analgesia epidural durante el parto de mujeres con EBO:
- En una comunicación presentada en el 76 Congreso de la “Australian Society of Anaesthetists”(3) se describe el caso de una gestante (G3P2) de 36 años, con EBO, cuyos antecedentes obstétricos incluían dos cesáreas urgentes previas realizadas con anestesia general. En su segunda cesárea, se encontraron dificultades durante la intubación motivo por el cual para este tercer parto se programó una cesárea electiva con anestesia epidural. La cirugía se completó sin complicaciones asociadas y los autores concluían que la anestesia epidural es una técnica potencialmente adecuada en una parturienta con EBO y mitiga la necesidad de intervención de la vía aérea.
- En otro caso, presentado en el “European Anaesthesiology Congress“ de 2012(4) se utilizó anestesia epidural en una mujer de 39 años con antecedente de cesárea previa realizada bajo anestesia general y posterior diagnóstico de dismorfogénesis de columna a nivel de región lumbosacra con EBO, afectando los niveles L4-L5 y L5-S1. Durante su segunda gestación se utilizó un abordaje epidural para el manejo de la anestesia durante el trabajo de parto, con punción a nivel epidural L1-L2. El parto vaginal ocurrió seis horas después, sin complicaciones.
- Y en el tercer informe, publicado como una carta al director(5), también se comentan los resultados del uso de analgesia epidural en una gestante con EBO que tuvo un parto vaginal sin complicaciones. Para los autores las pautas claves para la analgesia epidural en estas pacientes serían:
- La EBO puede ser causa de dificultades técnicas y punción dural involuntaria. Conviene valorar de manera individualizada el riesgo/ beneficio.
- La punción debe realizarse por encima de la lesión, ya que teóricamente las estructuras están intactas.
- La administración del anestésico en el espacio epidural siempre debe ir precedida por una dosis test.
- Administrar una dosis relativamente baja de anestésico, ya que en la literatura se ha descrito un caso de difusión de anestésico local al espacio subdural, debido a la disminución del grosor de la duramadre, pudiéndose realizar un bloqueo subdural y epidural.
- Control hemodinámico y neurológico de la paciente.
- Observación postparto de la cefalea postpunción y examen neurológico exhaustivo.
Comentamos, por último, que se ha identificado una GPC, publicada por la “Spina Bifida Association” en 2018(6), en la que se revisan diversos aspectos del cuidado de personas con EB (no específicamente EBO). En cuanto al parto, entre las aportaciones que hace el documento se incluye que la EB no es una contraindicación para la anestesia epidural.
En otra GPC de publicación más reciente(7), también sobre el cuidado de personas con EB (no específicamente EBO), basándose en la guía anterior(6) se plantea igualmente que se ha de asegurar de que cada mujer tenga una consulta de anestesia antes del parto para discutir los riesgos y beneficios de la anestesia regional versus la general, teniendo en cuenta que la EB no es una contraindicación para la anestesia epidural.
*Ver en el texto completo de los documentos.
