No se ha identificado ninguna guía de práctica clínica que recomiende el uso de nitroglicerina (NTG) como tocolítico en la amenaza de parto prematuro, y en general, los resultados de las revisiones sistemáticas disponibles no muestran un claro beneficio. No obstante, se dispone de nuevos ensayos clínicos y la evaluación conjunta de sus resultados por un metaanálisis en red cuyo protocolo se ha publicado podría aportar nueva información.
El sumario de evidencia (SE) de Uptodate sobre la inhibición del parto prematuro(1) incluye la NTG en el grupo de los fármacos dadores de óxido nítrico, grupo que revisa entre los fármacos con menos efecto tocolítico.
Sobre su eficacia menciona una revisión sistemática (RS) Cochrane(2) según cuyo metaanálisis, la NTG (por cualquier vía), de forma significativa, no prolongó el embarazo 48 o más horas, ni redujo el nacimiento pretérmino ni resultó en mejores resultados neonatales que el placebo. Aclara, sin embargo, que los estudios no tenían el poder estadístico suficiente para identificar diferencias entre los grupos para la mayoría de los resultados.
Respecto a los efectos secundarios maternos explica que los dadores de óxido nítrico originan cefalea y pueden provocar hipotensión materna, aunque no se han comunicado efectos adversos en el bebé cuando se han utilizado como tocolíticos. Otros efectos adversos son mareo, enrojecimiento y palpitaciones.
El SE de Dynamed sobre los tocolíticos para el tratamiento del parto prematuro(3) aporta la información de 2 RS y un ensayo clínico aleatorizado (ECA):
En base a la misma RS Cochrane citada en Uptodate, considera que la NTG podría no reducir los nacimientos pretérmino en mujeres con amenaza de parto pretérmino (nivel de evidencia [NE] 2 de Dynamed*).
Esta RS incluyó 12 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que evaluaron el uso de dadores de óxido nítrico en 1.227 mujeres con amenaza de parto prematuro. En 10 estudios la NTG se administró en parche y en uno fue intravenosa; el otro estudio utilizó dinitrato de isosorbida sublingual. Los estudios que realizaron la comparación frente a otros tocolíticos no eran cegados. Tres de los estudios compararon NTG con placebo.
En las comparaciones frente a placebo o ningún tratamiento:
- Según un ECA de alta calidad el nacimiento pretérmino antes de las 28 semanas ocurrió en el 10% de las tratadas con NTG, frente al 21,5% sin tratamiento (p=0,083); no hubo diferencias significativas en semanas posteriores.
- No mostró diferencias significativas en la prolongación del embarazo más de 48 horas (razón de riesgo [RR] 1,19; intervalo de confianza [IC]del 95% 0,74-1,9; 2 ECA, 186 mujeres).
- No mostró diferencias significativas en la mortalidad neonatal no relacionada con malformaciones de los primeros 28 días (2 ECA, 186 bebés).
- La NTG no redujo de manera significativa la morbilidad grave o la mortalidad infantil (1 ECA, 153 bebés) pero se asoció con un aumento de reacciones adversas maternas (2 ECA, 186 mujeres).
Frente a los beta-miméticos:
- No hubo una prolongación significativa del embarazo más allá de los 7 días (5 ECA, 679 mujeres).
- Mostró una reducción del riesgo de admisión en la UCI neonatal (RR 0,5%, IC 95% 0,31-0,8; 2 ECA, 181 neonatos).
- Mostró un aumento del peso al nacer (diferencia de medias de 440 g, IC 95% 237-643 g; 2 ECA, 182 neonatos).
- Excepto la cefalea que fue similar en ambos grupos, hubo una disminución del riesgo de efectos adversos (1 ECA, 132 mujeres).
En cuanto a las comparaciones de los dadores de óxido nítrico frente a los calcio antagonistas o el sulfato magnésico, la evidencia era limitada.
En base a otra RS(4) Dynamed plantea que la NTG transdérmica, en comparación con los agonistas de los receptores beta-adrenérgicos, podría reducir los nacimientos pretérmino en mujeres con amenaza de parto pretérmino y mejorar los resultados neonatales (NE 2 de Dynamed*). Todos los estudios seleccionados para esta revisión presentaban al menos una limitación que afectaba al cegamiento o la secuencia de aleatorización. Frente a placebo (2 ECA, 186 pacientes) esta RS no encontró diferencias significativas en los partos en las 48 horas tras administración del tratamiento, en los resultados adversos neonatales ni en el neurodesarrollo a los 24 meses. Frente a los agonistas de los receptores beta-adrenérgicos (9 ECA, n=1.024) la NTG mostró una reducción en el riesgo de nacimientos pretérmino, admisión en la UCI neonatal, uso de ventilación mecánica y efectos maternos secundarios. No hubo diferencias frente a nifedipino en los partos en las 48 horas de tratamiento (1 ECA, 50 mujeres) ni frente a sulfato de magnesio en la prolongación del embarazo (1 ensayo, 42 mujeres).
Y, a partir de los resultados de un ECA(5), incluido en estas 2 RS, Dynamed establece que la NTG transdérmica podría reducir la morbi-mortalidad neonatal (NE 2 de Dynamed*). El estudio incluyó 152 mujeres de 24-32 semanas de gestación (aleatorizadas a parche de NTG o placebo) y los intervalos de confianza incluyeron diferencias sin relevancia clínica.
Se han identificado en las bases de datos de Pubmed, Embase y Cochrane varios ECA de publicación posterior a los incluidos en estas RS. Las comparaciones se realizan fundamentalmente frente a nifedipino, pero también frente a placebo o ritodrina, el número de pacientes incluidas oscila entre 50 y 154 y los resultados resultan en ocasiones contrapuestos.
No obstante, a pesar de no disponerse de revisiones sistemáticas recientes que aglutinen estos últimos resultados, está publicado en la base de datos Cochrane el protocolo de un metaanálisis en red(6) cuyo objetivo es comparar la efectividad de los tocolíticos para retardar el nacimiento pretérmino y clasificarlos en función de su efectividad y efectos secundarios. Entre los grupos farmacológicos a evaluar se incluyen los dadores de óxido nítrico como la NTG.
*"Resultados de búsqueda que abordan los resultados clínicos y demuestran algún método de investigación científica, pero que no cumplen con los criterios de calidad para alcanzar el Nivel 1."
