Preevid

Tras la revisión realizada consideramos que la evidencia disponible es tan limitada y controvertida que impide realizar una recomendación firme en cuanto a la indicación de S-adenosil metionina (SAMe) en pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM). Su uso como complemento a la medicación antidepresiva estándar podría ser de utilidad para lograr la remisión clínica aunque esta afirmación se basa en evidencia de calidad baja-muy baja. La heterogeneidad de los estudios tampoco permite establecer conclusiones en cuanto a la dosis de SAMe recomendada, en monoterapia o como adyuvante.

En una reciente revisión sistemática sobre medicina complementaria y alternativa para la depresión se revisan las recomendaciones que aportan al respecto 16 guías de práctica clínica (GPC)⁽¹⁾. En cuanto al uso de SAMe se indica que de las 16 guías, dos hicieron una recomendación a favor de su uso, una se posiciona en contra de su uso y una cuarta guía plantea la controversia existente en relación a su utilización; en el resto de la guías no se proporciona una recomendación sobre SAMe.

Otras GPC más recientes, no incluidas en la revisión previa y que hacen referencia a SAME son:

• Una GPC sobre el manejo de la depresión en adultos y adolescentes⁽²⁾, actualizada en abril de 2021, que comenta que SAMe puede ser eficaz como complemento de los antidepresivos tradicionales y puede ayudar a los pacientes resistentes al tratamiento a lograr la remisión de la depresión. La dosis recomendada de SAMe es de 400 a 800 mg al día, vía oral, dividida en dosis matutina y vespertina.
• Una GPC de la “American Psychological Association” sobre la depresión en niños, adolescentes y adultos⁽³⁾ que establece que no hay evidencia suficiente para recomendar el uso de SAMe en monoterapia en adultos.
• En la actualización de 2018 de  la GPC sobre la depresión mayor en la infancia y la adolescencia que publica Guiasalud⁽⁴⁾ se incluye SAMe en el apartado de terapias alternativas y se indica que “No se ha encontrado evidencia directa proveniente de ensayos clínicos aleatorizados acerca de la eficacia y seguridad de la glutamina, hierba de San Juan y S-adenosilmetionina en el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes”. Como recomendación derivada se propone que no se recomienda la utilización de SAMe (o del resto de tratamientos alternativos evaluados) en la depresión mayor de la infancia y adolescencia debido a la falta de evidencia sobre su efectividad.

Un sumario de evidencia de Dynamed sobre tratamientos alternativos para la depresión⁽⁵⁾ evalúa entre las opciones terapéuticas a SAMe y, en base a un documento de consenso de 2010⁽⁶⁾ y una GPC 2009⁽⁷⁾ señala que:

• SAMe podría considerarse como un tratamiento para la depresión en pacientes que prefieren terapias complementarias y alternativas, pero la evidencia de eficacia es modesta en el mejor de los casos⁽⁶⁾;
• la evidencia sobre la eficacia de SAMe es limitada por la falta de apoyo clínico y experiencia;
• considerar la monoterapia con SAMe como tratamiento de segunda línea para el manejo de la depresión leve a moderada⁽⁷⁾;
• no hay evidencia para su uso como tratamiento potenciador y si se valora para esta consideración se ha de tener precaución debido al síndrome serotoninérgico.

Respecto a su utilización describe que

• las dosis típicas son 800-1,600 mg / día por vía oral en dosis divididas con las comidas;
• la investigación a menudo ha incluido dosis de 200-400 mg administradas por vía intravenosa o intramuscular;
• la mayoría de los estudios tienen una duración de prueba de 2 a 8 semanas;
• se ha informado que en general es bien tolerado; entre los potenciales efectos adversos se incluyen dolores de cabeza, insomnio, nerviosismo, insomnio leve, estreñimiento, sequedad de boca, sudoración, mareos o heces blandas.

Y en cuanto a su eficacia  el sumario hace referencia a una revisión sistemática Cochrane⁽⁸⁾ en la cual se incluyeron 8 estudios con 934 personas y se observó que:

• No hubo evidencia sólida de una diferencia en la efectividad entre SAMe e imipramina o escitalopram cuando se usa en monoterapia.
• SAMe fue superior al placebo cuando se usó en combinación con antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), pero esta evidencia fue de baja calidad. No hubo diferencias significativas en cuanto a la efectividad entre SAMe en monoterapia y placebo, pero nuevamente esta evidencia fue de muy baja calidad.
• La aceptabilidad de SAMe no difirió de la de los antidepresivos o el placebo. La excepción fue que menos participantes experimentaron efectos secundarios cuando fueron tratados con SAMe en comparación con imipramina. Sin embargo, la calidad de la evidencia sobre la aceptabilidad de SAMe también fue de baja calidad.

Los autores de la revisión sistemática concluyen que dada la ausencia de evidencia de alta calidad y la inconsistencia de los hallazgos, no es posible elaborar conclusiones firmes sobre el uso de SAMe para el tratamiento de la depresión en adultos. Informan además de dos casos de manía / hipomanía entre los 441 participantes del brazo de tratamiento con SAMe.

Otro sumario de evidencia, esta vez de Uptodate y sobre la depresión refractaria en adultos⁽⁹⁾,  incluye a SAMe entre los tratamientos con potencial beneficio y refiere que SAMe es un metabolito del folato que facilita la síntesis de neurotransmisores (que incluyen dopamina, norepinefrina y serotonina) y que puede ser efectivo y bien tolerado como complemento para el tratamiento de la depresión refractaria. Apoya esta afirmación en los resultados de un ensayo clínico aleatorizado (ECA)⁽¹⁰⁾ de seis semanas de duración en el cual se comparó SAMe como adyuvante (800 mg dos veces al día) con placebo como adyuvante en 73 pacientes con depresión mayor unipolar en los que había fracasado el tratamiento con un ISRS. El estudio encontró que la remisión ocurrió en más pacientes que recibieron SAMe (26% versus 12%); además, la interrupción del tratamiento debido a los efectos adversos ocurrió en menos pacientes que recibieron potenciación con SAMe que con placebo (5% versus 9%).

Por  otra parte, de entre las más recientes publicaciones identificadas en las bases de datos de estudios hemos seleccionado:

• Una revisión paraguas⁽¹¹⁾ que incluyó 26 metanálisis, publicados entre 2002 y 2018, sobre el uso de terapias complementarias en pacientes con diagnóstico clínico de depresión. Al hacer referencia a SAMe menciona la  revisión Cochrane⁽⁸⁾ describa arriba  y resume que dos ECA de bajo riesgo de sesgo  no mostraron efectos agrupados significativos para la monoterapia con SAMe versus placebo; un ECA, también de bajo riesgo de sesgo, mostró un efecto significativo a medio-corto plazo de SAMe como complemento de la medicación antidepresiva estándar; y otros cinco ECA, que se calificaron con un riesgo general de sesgo incierto, mostraron efectos combinados similares de la monoterapia con SAMe sobre la gravedad de la depresión en comparación con la medicación antidepresiva estándar.
• Una revisión sistemática⁽¹²⁾, en la que se incluyeron ocho ensayos clínicos (con un total de 1.011 pacientes) que evaluaban la eficacia de la SAMe utilizada como monoterapia o como terapia adyuvante (512 individuos). La duración de los estudios varió entre 2 y 12 semanas y la dosis diaria de SAMe osciló entre 200 y 3.200 mg. Cinco comparaciones evaluaron las diferencias entre SAMe y placebo y SAMe resultó significativamente mejor que el placebo en tres de estos estudios. Cuatro comparaciones evaluaron las diferencias entre SAMe y otros antidepresivos (imipramina o escitalopram) y no mostraron diferencias significativas. Un estudio mostró que SAMe fue significativamente mejor que el placebo para acelerar la respuesta a la imipramina desde el día 4 al día 12, pero las puntuaciones medias no fueron estadísticamente diferentes en el punto final del día 14. Un estudio mostró que SAMe combinada con ISRS era mejor que la combinación placebo e ISRS. Los estudios informaron solo efectos secundarios leves, transitorios o no clínicamente relevantes. Concluyen los autores que SAMe parece que se tolera bien y puede mejorar los síntomas del TDM. No sobstante, consideran que aunque los hallazgos existentes son alentadores se necesitan más ensayos clínicos controlados, aleatorizados y bien diseñados para proporcionar evidencia definitiva sobre la eficacia y tolerabilidad de SAMe, tanto como monoterapia como como tratamiento adyuvante.
• Dos ECA publicados ambos en 2020^(13,14): 
  • En uno de los ECA⁽¹³⁾, 90 pacientes adultos con sintomatología de depresión leve-moderada fueron asignados aleatoriamente a recibir 200 mg de SAMe y Lactobacillus plantarum (L. plantarum) HEAL9 (n = 46) o placebo (n = 44). El efecto terapéutico se evaluó comparando el cambio absoluto en la puntuación total de la “Zung Self-Rating Depression Scale” (Z-SDS) desde el inicio hasta la semana 6 de tratamiento. Al analizar los resultados se observó que el grupo tratado con SAMe más L. plantarum HEAL9 tuvo una mayor reducción en la puntuación total Z-SDS en comparación con el placebo, tanto en la semana 2 de tratamiento (p = 0,0330) como en la semana 6 de tratamiento (p = 0,0165).
  • En el otro ECA⁽¹⁴⁾, de 8 semanas de duración, participaron 49 pacientes que  fueron asignados al azar a SAMe, 800 mg / día en monoterapia, (n = 25) o placebo (n = 24). Los pacientes tenía un TDM diagnosticado (puntuación 14-25 de la Escala de Depresión de Montgomery-Åsberg [MADRS, por sus siglas en inglés]). En este ECA la eficacia de SAMe en el tratamiento de la depresión no fue estadísticamente significativa (aunque con SAMe se obtuvo una mayor reducción de los síntomas de depresión que puede ser clínicamente relevante).

Por último, indicar que la página sobre terapias complementarias del “National Institutes of Health” (ir a la página https://www.nccih.nih.gov/health/providers) también aporta información sobre la efectividad de SAMe en la depresión⁽¹⁵⁾:

• En general, la evidencia sobre si SAMe oral puede ser útil para la depresión no es concluyente.
• Al menos 40 estudios clínicos han evaluado el uso de SAMe para la depresión, y muchos de ellos mostraron evidencia de efectos beneficiosos. Sin embargo, la mayoría de estos ensayos duraron solo unas pocas semanas, incluyeron un pequeño número de participantes y fueron catalogados como de limitada calidad metodológica. Además, algunos estudios utilizaron SAMe inyectado en lugar de una forma oral.

En cuanto a la seguridad y los efectos secundarios de SAMe el informe destaca que:

• La información sobre la seguridad a largo plazo de SAMe es limitada porque los participantes en la mayoría de los estudios la tomaron solo por períodos cortos de tiempo. Sin embargo, en un estudio de enfermedad hepática relacionada con el alcohol, los participantes tomaron SAMe durante 2 años y, en ese estudio, no se informaron efectos secundarios graves.
• Las personas con trastorno bipolar no deberían tomar SAMe para sus síntomas depresivos, excepto bajo la supervisión médica, porque SAMe puede empeorar los síntomas de la manía.
• Aunque SAMe se ha utilizado para tratar la colestasis durante el embarazo, no se ha establecido su seguridad durante el embarazo.
• La SAMe interactúe con medicamentos y suplementos dietéticos que aumentan los niveles de serotonina, como los antidepresivos, el L-triptófano y la hierba de San Juan.
• Existe un riesgo teórico asociado al uso de SAMe por parte de personas inmunodeprimidas (como personas VIH positivas). Las personas inmunodeprimidas corren el riesgo de contraer una infección por Pneumocystis carinii y SAMe mejora el crecimiento de este microorganismo.
• Los efectos secundarios de la SAMe son poco frecuentes y, cuando ocurren, suelen ser problemas menores, como náuseas o trastornos digestivos.