En una pregunta publicada en el Banco de Preevid en 2011 se revisaba la dosificación más adecuada de paracetamol y se concluía que “la prescripción de paracetamol debe adaptarse de forma individual según el peso, la edad y las condiciones de salud del paciente".
Respecto a la dosis máxima de paracetamol a utilizar en adultos, tras la revisión realizada, se establece que esta debería ser de entre 3 y 4 gramos (g) al día teniendo en cuenta la necesidad de evaluar la presencia de posibles factores de riesgo de hepatotoxicidad (FRH [ver más abajo]) para, en estos casos, prescribir una dosis total menor (y con un intervalo entre dosis de al menos 8 horas).
Se han consultado varias fichas técnicas(1-6) de paracetamol publicadas por la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios y se constata que en las formulaciones de 1 g se indica que, en adultos, la dosis total de paracetamol nunca debe exceder los 4 g en 24 horas(1-3) mientras que en caso de formulaciones de 650 o 500 mg(4-6) la recomendación es no superar los 3 g en 24 h (teniendo la precaución de que en caso de administrarse otro medicamento que contenga paracetamol no se debe exceder esa dosis máxima de paracetamol de 3 g al día). Sí coinciden las fichas técnicas en las siguientes afirmaciones:
- Se han comunicado casos de hepatotoxicidad con dosis diarias inferiores a 4 g.
- La dosis diaria eficaz no debe exceder de 60 mg/kg/día (hasta un máximo de 2 g/día repartidos en varias tomas) en las siguientes situaciones:
- Adultos que pesen menos de 50 kg.
- Insuficiencia hepática de leve a moderada, síndrome de Gilbert (ictericia no hemolítica familiar).
- Deshidratación.
- Malnutrición crónica.
- Alcoholismo crónico.
En estos casos se recomienda además que el intervalo mínimo entre dosis debe ser de 8 horas
- En pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales (acenocumarol, warfarina), la administración crónica concomitante de dosis de paracetamol superiores a 2 g/día puede provocar un incremento del efecto anticoagulante.
La evaluación del fármaco de Lexicomp(7) sugiere limitar la dosis de paracetamol, de todas las fuentes (fármacos que precisan prescripción, medicamentos de dispensación sin prescripción médica [OTC], o productos combinados) y todas las vías de administración (intravenosa, oral, rectal), a <4 g/día (adultos).
Respecto a la seguridad comenta que, aunque las dosis de hasta 4 g/día en general se toleran bien, se ha informado hepatotoxicidad con este límite de dosis y que, debido a este riesgo, algunos expertos recomiendan una dosis máxima más baja de 3 g/día en adultos con función hepática normal, especialmente cuando se usa durante períodos más prolongados (por ejemplo > 7 días) para el dolor. Añade el documento que el consumo excesivo de alcohol, la desnutrición, el ayuno, el bajo peso corporal, la edad avanzada, la enfermedad febril, la enfermedad hepática y el uso de fármacos que interactúan con el metabolismo del paracetamol pueden aumentar el riesgo de hepatotoxicidad; en estos casos se puede optar por una dosis diaria total más baja (por ejemplo, 2 g/día) o evitar su uso. Destaca además que al calcular la dosis diaria total, se ha de tener en cuenta el contenido de paracetamol de todos los medicamentos que utiliza el paciente.
Respecto a la recomendación de dosis máxima diaria de 3 ó 4 g, en un sumario de evidencia de Uptodate sobre el envenenamiento por paracetamol en adultos(8) se indica que hay evidencia de que se puede desarrollar toxicidad hepática subclínica (elevaciones leves, autolimitadas y clínicamente insignificantes de las transaminasas) después de la administración repetida de dosis terapéuticas (de 4 gramos al día). Se hace referencia a un ensayo clínico aleatorio(9) de 145 adultos sanos que tomaron dosis terapéuticas máximas de paracetamol (4 g/día) durante 10 días.Del 31 al 44% de los participantes desarrolló una elevación de la alanino aminotransferasa (ALT) > 3 veces el límite superior de lo normal (> 120 U / L) en comparación con el 0% en el grupo de control (a los que se administró placebo). Y también describe el sumario que un estudio observacional(10) de 24 voluntarios (adultos sanos) tratados con 4 g/día de paracetamol durante 10 días mostró elevaciones subclínicas de ALT en el 58% de los participantes del estudio.
En nuestro medio, en un estudio de cohortes prospectivo(11), la incidencia estimada de insuficiencia hepática aguda relacionada con el uso de paracetamol en dosis terapéuticas (4 g/día o menos) fue de 0,4 por millón de habitantes mayores de 15 años y por año (intervalo de confianza [IC] 95%: 0,2-0,8) y de 10 por millón de usuarios de paracetamol año (IC 95%: 4,3 -19,4).
Una directiva de política farmacéutica sobre medicamentos de alto riesgo publicada en 2020 por el Gobierno de Nueva Gales del Sur(12), incluye entre los fármacos evaluados al paracetamol indicando que este fármaco puede considerarse un medicamento de alto riesgo para ciertos grupos de población con riesgo de hepatotoxicidad.
Respecto a su prescripción señala que, al prescribir o administrar paracetamol, los clínicos deben comprobar que no se han prescrito o se están tomando simultáneamente otras formulaciones de paracetamol y que la dosis no exceda la dosis diaria máxima segura de paracetamol (de todas las fuentes, incluidas las combinaciones de paracetamol con otros fármacos). También indica que en aquellas circunstancias en las que la dosis se calcula en función del peso del paciente, la dosis no debe exceder la dosis máxima recomendada de paracetamol.
No obstante, no se hace referencia a cuál sería esa dosis máxima recomendada.
En una nota informativa sobre el uso de paracetamol(13), publicada en 2016 por el Servicio de Salud del Gobierno de Canadá, se establece que la cantidad total de paracetamol tomado en un día (teniendo en cuenta todos los medicamentos que se están tomando) adultos y niños de ≥ 12 años no debería exceder los 4 g.
Por último hacemos mención a un estudio transversal retrospectivo que incluyó a todos los pacientes que recibieron una prescripción de paracetamol durante un periodo de 7 días en un hospital universitario francés. El estudio describe una serie de FRH que deberían motivar el ajuste de la ingesta diaria de paracetamol (a <4 g/día): edad avanzada, peso <50 kg, desnutrición, alcoholismo crónico, hepatitis B y C crónica e infección por VIH, insuficiencia renal crónica grave e insuficiencia hepatocelular.
Como resultados expone entre los 1.842 pacientes incluidos, considerando solo la primera prescripción de paracetamol, el 73,7% tomaba 4 g/día. Alrededor del 80% de las prescripciones de < 4 g/día se realizaron en pacientes con al menos 1 FRH, pero solo el 53% de las prescripciones en el grupo de 4 g/día fueron en pacientes sin FRH (p <0,001). La edad > 75 años y el bajo peso se asociaron con un ajuste de la dosis por parte del prescriptor; sin embargo, ni el alcoholismo crónico ni la insuficiencia hepatocelular influyeron en la dosis de paracetamol recetada. Los autores plantean como conclusión que, teniendo en cuenta el uso generalizado de paracetamol, parece urgente recordar a los prescriptores de paracetamol la identificación de los posibles FRH y las recomendaciones de dosis máxima diaria en pacientes con FRH.
