Aunque las revisiones sistemáticas ofrecen, para algunos tipos de dolor, una ligera mayor eficacia en la dosis de 1 gramo, la prescripción de paracetamol debe adaptarse de forma individual según el peso, la edad y las condiciones de salud del paciente. En el caso de pacientes en riesgo de hepatotoxicidad la dosis de paracetamol debe ser más reducida.
Una revisión sistemática del año 2007(1), que analizó el efecto de dosis diferentes del mismo analgésico, en el caso del paracetamol incluyó 12 ensayos clínicos. De los 9 que compararon una dosis de 500 mg versus 1.000 mg, 8 ensayos mostraron una mayor eficacia con la dosis más elevada. Nueve, del total de 12 ensayos, mostraron una mayor eficacia con dosis más elevadas. El número de casos necesario para tratar (NNT) con la dosis más alta para alcanzar más del 50% de alivio del dolor que con la dosis más baja, fue de 9.
Diversas revisiones sistemáticas de la Cochrane, informan del efecto analgésico de diferentes dosis de paracetamol:
- Una del dolor perineal en el parto(2) incluyó 10 estudios. De estos estudios, cinco (526 mujeres) evaluaron 500 a 650 mg y seis estudios (841 mujeres) evaluaron 1.000 mg de paracetamol. Tanto las dosis de 500 a 650 mg y 1.000 mg fueron efectivas para proporcionar más alivio del dolor que el placebo. La dosis mayor parecía ser ligeramente más efectiva, porque el NNT para obtener un alivio adecuado del dolor en una mujer fue de 3 (IC del 95%: 2 a 3) en comparación con 4 (IC del 95%: 3 a 6) cuando se usó la dosis inferior. Sin embargo, las mujeres que recibieron 1.000 mg de paracetamol tuvieron mayor probabilidad de solicitar dosis adicionales de analgesia que las mujeres que recibieron 500 a 650 mg .
- En otra sobre el efecto analgésico del paracetamol en la extracción del tercer molar(3), 21 ensayos cumplieron los criterios de inclusión. Los ensayos reclutaron inicialmente a un total de 2.048 pacientes. Se halló un beneficio estadísticamente significativo entre las dosis menores de 1.000 mg y de 1.000 mg. La dosis más alta proporcionó un mayor beneficio para cada medida a las 3 y 6 horas de tomarla. El NNT del alivio del dolor para dosis menores de 1.000 mg de paracetamol fue de 4 (IC del 95%: 3 a 5) a las cuatro horas y de 6 (IC del 95%: 4 a 10) a las seis horas. El NNT para 1.000 mg de paracetamol fue de 3 (IC del 95%: 3 a 4) a las cuatro horas y de 3 (IC del 95%: 2 a 3) a las seis horas.
- Una revisión previa de dolor postoperatorio(4) incluyó 47 informes que incorporaron 4.186 pacientes (2.561 pacientes se trataron con una dosis única oral de paracetamol y 1.625 con placebo). Los NNT para el alivio del dolor, de al menos el 50% , después de una dosis única de paracetamol fueron los siguientes: 325 mg NNT 3,8 (2,2 a 13,3); 500 mg NNT 3,5 (2,7 a 4,8); 600/650 mg NNT 4,6 (3,9 a 5,5); 975/1.000 mg NNT 3,8 (3,4 a 4,4); y 1.500 mg NNT 3,7 (2,3 a 9,5). No hubo diferencias significativas en los NNT entre el paracetamol 600/650 mg y el paracetamol 975/1.000 mg.
Una guia de práctica clínica australiana sobre el empleo de paracetamol, publicada en el 2009(5), recomienda tener en cuenta al estimar la dosificación idónea, la edad, el peso y las condiciones de morbilidad del paciente; oscilando esta dosis entre 0,5 y 1 gramo. Se indica también que se reduzca la dosis en aquellos pacientes en riesgo de hepatotoxicidad: pacientes ancianos, los que pesen menos de 50 kg, los que presenten trastornos en la alimentación, o una enfermedad crónica. En estos casos la dosis debe ser ajustada por peso, recomendando 15 mg/Kg/dosis cada 4 o 6 horas, máximo 4 gramos al día.
La generalización de la prescripción de las dosis de 1 gr de paracetamol se ha justificado en una inadecuada interpretación de guías de práctica clínica(6), al confundir la dosis máxima indicada, de 4 gr al día, con la dosis analgésica idónea.
Un informe de un Comité de la FDA, publicado en el 2008(7) , concluye que si bien algunos estudios sugieren una eficacia analgésica mayor de la dosis de 1.000 mg de paracetamol comparada con la de 650 mg, esta superioridad es pequeña y se ha comprobado solo para algunas indicaciones. En base a los efectos indeseables y a los casos descritos de hepatotoxicidad, sin superar las dosis máximas de paracetamol, recomendó a la FDA que estableciera las siguientes restricciones:
- Limitar la dosis máxima diaria en un paciente adulto en una cantidad menor de 3.250 mg; y siendo aún menor en personas con un consumo crónico de alcohol.
- Limitar la dosis máxima por toma en adultos a un máximo de 650 mg.
- Limitar la dosis máxima en comprimidos de liberación inmediata para adultos a 325 mg.
- Llimitar las formulaciones líquidas pediátricas a una única concentración media.
- Eliminar el paracetamol de las asociaciones con otros medicamentos.
