En base a la investigación original realizada sobre el lavado intracavitario y la irrigación de la herida incisional (investigación escasa y con elevado riesgo de sesgo) no es posible establecer conclusiones firmes sobre si estas medidas son efectivas para prevenir la infección del sitio quirúrgico (ISQ). En las guías de práctica clínica (GPC) y sumarios de evidencia revisados tampoco encontramos un criterio claro y uniforme que nos permita clarificar este aspecto: en cuanto a la indicación de la irrigación intraoperatoria de los tejidos para la prevención de la ISQ mientras que la guía de más reciente actualización no la recomienda y en otras guías no se menciona, también hay guías que sugieren utilizar la irrigación intraoperatoria de la herida incisional con solución acuosa de povidona yodada; sí parece haber consenso respecto a la no indicación del lavado intracavitario con el objetivo de prevenir la ISQ.
Una revisión sistemática Cochrane publicada en 2017(1) tiene como objetivo determinar si el lavado intracavitario y la irrigación de las heridas (lavado de la herida durante la cirugía) pueden ayudar a prevenir la ISQ. En la revisión se incluyeron 59 ensayos clínicos aleatorios (ECA), que se habían publicado hasta febrero 2017, con 14.738 pacientes (tanto adultos como niños). Los estudios evaluaron comparativamente los efectos de la irrigación frente a ninguna irrigación; de la irrigación antibacteriana frente a la no antibacteriana; de antibióticos, antisépticos o agentes no antibacterianos diferentes; o de métodos diferentes de irrigación. Ningún estudio comparó la irrigación con antisépticos con la irrigación con antibióticos.
Destacamos de los resultados obtenidos que:
- Veinte estudios que incluyeron a 7.192 pacientes compararon la irrigación con la no irrigación; los resultados no mostraron diferencias claras en las tasas de ISQ (riesgo relativo [RR] 0,87; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,68 a 1,11; evidencia de baja confiabilidad).
- Las soluciones de irrigación antibacterianas pueden reducir las tasas de infección en comparación con las soluciones no antibacterianas (evidencia de baja confiabilidad de 36 ensayos que incluyeron 6.163 pacientes): RR 0,57; IC del 95%: 0,44 a 0,75. Esto representaría una diferencia absoluta de 60 ISQ menos por 1.000 personas tratadas con irrigación antibacteriana frente ser tratadas con solución no antibacteriana (IC del 95%: 35 menos a 78 menos).
- Dos estudios que incluyeron a 484 pacientes compararon métodos de irrigación estándar (verter con una jarra o una jeringuilla; métodos no pulsátiles) con bombeo o administración pulsátil de la solución de lavado: puede haber menos ISQ en los participantes tratados con métodos pulsátiles en comparación con los métodos estándar (RR 0,34; IC del 95%: 0,19 a 0,62; evidencia de baja confiabilidad). Esto representaría una diferencia absoluta de 109 ISQ menos por 1.000 personas tratadas con irrigación pulsátil en comparación con el método estándar (IC del 95%: 62 menos a 134 menos).
- Puede haber más ISQ cuando se utiliza una solución de povidona iodada en comparación con un antiséptico alternativo (agua superoxidada) (RR 2,80; IC del 95%: 1,05 a 7,47; evidencia de baja confiabilidad de un ensayo con 190 participantes). Esto representaría una diferencia absoluta de 95 ISQ más por 1.000 personas tratadas con povidona yodada que con agua superoxidada (IC del 95%: 3 más a 341 más).
- Los resultados de todas las otras comparaciones no mostraron diferencias claras o hubo mucha incertidumbre.
En cuanto a otras medidas de resultado, el lavado de las heridas puede no afectar la duración del tiempo que el paciente permanece en el hospital (evidencia de confiabilidad baja o moderada).
Los autores concluyen que la base de evidencia identificada por esta revisión fue en general de certeza baja, lo que significa que los efectos reales pueden ser sustancialmente diferentes a las estimaciones del efecto. Por lo tanto, cuando se identificó una diferencia en la incidencia de ISQ (por ejemplo al comparar las soluciones antibacterianas y no antibacterianas o los métodos pulsátiles frente a los estándar), esto debería considerarse en el contexto de la incertidumbre. Y, entre otros aspectos, plantean la necesidad de confirmar los resultados mediante un metanálisis en red considerando que un análisis de la evidencia indirecta podría informar una decisión sobre si se justifica una nueva investigación primaria.
Otra revisión sistemática que incluye un metaanálisis en red(2) fue publicada en abril del 2020. Para el metaanálisis en red (estadística bayesiana de efectos aleatorios) se incluyeron 42 ECA con 11.726 pacientes sometidos a un procedimiento quirúrgico con cierre primario, en el que el método de irrigación fue la única diferencia sistemática entre los grupos. Al comparar las diferentes soluciones de irrigación utilizadas en los ECA para la prevención de la ISQ:
- En relación con la irrigación no antibacteriana, la odds ratio [OR] media de la ISQ fue de 0,439 (intervalo de credibilidad del 95%: 0,282-0,667) para la irrigación con antibióticos y 0,573 (intervalo de credibilidad del 95%: 0,321-0,953) para los agentes antisépticos.
- No aplicar irrigación fue similar a la irrigación no antibacteriana (OR 0,959; intervalo de credibilidad del 95%: 0,555-1,660).
Se concluye que la irrigación con antibióticos y antisépticos era la medida más efectiva para prevenir las ISQr (al realizar irrigación con antibióticos y antisépticos los pacientes tenían probabilidades más bajas de ISQ). Sin embargo, hubo una alta heterogeneidad y los estudios tuvieron un alto riesgo de sesgo y los autores consideran que se necesita un ECA de amplio tamaño muestral que compare directamente la irrigación con antibióticos con la irrigación tanto antiséptica como no antibacteriana para definir el estándar de atención para la prevención de la ISQ mediante irrigación del sitio quirúrgico.
Respecto a lo que encontramos en GPC y sumarios de evidencia:
En una GPC de NICE sobre prevención y tratamiento de la ISQ(3), actualizada en agosto de 2020, incluye entre sus recomendaciones:
- No utilizar la irrigación de heridas para reducir el riesgo de ISQ.
- No utilizar el lavado intracavitario para reducir el riesgo de ISQ.
En la GPC de la Organización Mundial de la Salud (OMS)(4), a la pregunta de si la irrigación intraoperatoria de la herida reduce el riesgo de ISQ el panel de expertos:
- Consideró que no hay pruebas suficientes para establecer recomendaciones a favor o en contra de la irrigación con solución salina de las heridas incisionales antes del cierre con el fin de prevenir la ISQ.
- Sugiere considerar el uso de irrigación de la herida incisional con una solución acuosa de povidona yodada antes del cierre con el propósito de prevenir la ISQ, particularmente en heridas limpias y limpias-contaminadas (recomendación condicional; calidad de la evidencia baja)*.
- Sugiere que la irrigación de la herida incisional con antibióticos no debería usarse con el propósito de prevenir la ISQ (recomendación condicional; calidad de la evidencia baja)*.
Sobre la irrigación intracavitaria se indica en la guía que, después de una evaluación cuidadosa de los estudios incluidos, el equipo de investigación y el grupo elaborador de la guía decidieron restringir la recomendación a la irrigación de la herida incisional ya que había muy poca (y heterogénea) evidencia disponible para abordar otras aplicaciones de la irrigación (por ejemplo, irrigación intraperitoneal o mediastínica). En particular, el grupo elaborador de la guía acordó no considerar la irrigación intraperitoneal para la formulación de recomendaciones ya que los estudios identificados describían procedimientos intraabdominales contaminados y sucios (por ejemplo, peritonitis), situaciones en las que la irrigación itraperitoneal represente una intervención terapéutica, más que una medida profiláctica.
En la GPC de los “Centers for Disease Control and Prevention“ (CDC) sobre prevención de la ISQ(5) y en su actualización posterior(6) encontramos como recomendaciones (categoría II: recomendación débil; evidencia de calidad moderada que sugiere una compensación entre los beneficios y los daños clínicos)*:
- Considerar la irrigación intraoperatoria de tejidos profundos o subcutáneos con solución acuosa de povidona yodada para la prevención de la ISQ.
- No es necesario el lavado intraperitoneal con solución acuosa de povidona yodada en procedimientos abdominales contaminados o sucios.
Se han evaluado además otras dos GPC, desarrolladas por Universidad de Toronto(7) y por el “American College of Surgeons” y la “Surgical Infection Society“(8), en las que no se mencionan estas estrategias entre las medidas a adoptar para prevenir la ISQ.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre las medidas a adoptar para la prevención de la ISQ en adultos(9) solo hace referencia a que los beneficios frente a los riesgos siguen siendo inciertos con respecto a la irrigación antimicrobiana intraoperatoria (intraabdominal, o de los tejidos profundos o subcutáneos).
Y en el sumario de evidencia de Dynamed(10), en base a las GPC de la OMS(4) y los CDC(5,6) resume que:
- La evidencia es insuficiente para establecer una recomendación a favor o en contra de la irrigación de la herida incisional con solución salina antes del cierre.
- Considerar la irrigación de la herida incisional con solución acuosa de povidona yodada antes del cierre (particularmente en heridas limpias y limpias-contaminadas) (recomendación condicional, evidencia de baja calidad)*
- No se recomienda el uso de irrigación de la herida incisional con solución que contenga antibióticos (recomendación condicional, evidencia de baja calidad)*
- Considerar la irrigación intraoperatoria de tejidos profundos o subcutáneos con solución acuosa de povidona yodada, aunque el uso de lavado intraperitoneal con solución acuosa de yodo en procedimientos abdominales contaminados o sucios es innecesario (recomendación débil, evidencia de calidad moderada)*.
*Ver en el texto completo del documento.
