Preevid

En una pregunta publicada en el Banco de Preevid a principios de la pandemia por COVID-19 la ecografía torácica  o pulmonar (EP) no se consideraba una prueba de imagen alternativa a la tomografía computerizada torácica (TC  de tórax) o a la radiografía de tórax (RT) dentro del proceso diagnóstico de las complicaciones pulmonares asociadas a la COVID-19 (ver abajo).

En el momento actual, la evidencia disponible sigue siendo escasa y no permite obtener conclusiones definitivas . Sin embargo, los datos publicados parecen indicar, en general, que la EP muestra una precisión diagnóstica similar a la TC de tórax y superior a la RT en la detección de anomalías pulmonares en pacientes con COVID-19. Este hecho, junto con la mayor accesibilidad de la prueba y los menores riesgos para el paciente, sugieren que, en determinados contexto clínicos, se podría considerar la realización de una EP para el diagnóstico inicial de una neumonía por COVID-19. Se ha de asumir, no obstante, que dada la proximidad entre el profesional que realiza la prueba y el paciente, y el tiempo de exposición, deben adoptarse precauciones específicas de prevención y control de la infección.

El sumario de evidencia del BMJ Best Practice⁽¹⁾ cataloga esta prueba de imagen como un test emergente y comenta al respecto:

• La EP se utiliza como herramienta de diagnóstico en algunos centros como alternativa a la RT y la TC de tórax. Aunque solo hay evidencia de certeza muy baja que respalda su precisión diagnóstica, podría ser útil como una modalidad de diagnóstico por imágenes suplementaria o alternativa.
• Tiene como ventajas: ser portátil; permitir una evaluación a la cabecera del paciente; reducir la  exposición del personal sanitario (al evitar los traslados del paciente, por ejemplo para realizar una TC); un proceso de esterilización más sencillo; la ausencia de exposición a radiaciones ionizantes; y la posibilidad de repetirse durante el seguimiento. También puede estar más disponible en entornos con recursos limitados y puede usarse en mujeres embarazadas y niños. Sin embargo, también tiene algunas limitaciones (por ejemplo puede no discernir la cronicidad de una lesión) y pueden requerirse otras modalidades de imagen tras su realización.

Hace referencia el sumario a una reciente revisión sistemática con metaanálisis⁽²⁾ que  informa la frecuencia combinada de las anomalías detectadas por EP  en pacientes con COVID-19. Incluyó un total de 7 estudios (todos estudios observacionales retrospectivos) con 122 pacientes adultos con COVID-19 confirmada en los que se realizó una EP como prueba de imagen índice y como resultados expone que:

• Casi todos los pacientes infectados con SARS-CoV-2 tienen EP anormales.
• Las líneas B (que revelan afectación pulmonar intersticial) son el patrón prominente y ocurren con una frecuencia combinada del 97%.
• Las anomalías de la línea pleural también son comunes con una frecuencia combinada del 70%.
• Otros hallazgos serían consolidaciones (subpleurales o pulmonares, 39%), engrosamiento pleural (54%) y derrame pleural (14%).

Los autores concluyen que la evidencia de compromiso pulmonar intersticial, como se muestra en el patrón B, es el hallazgo más común y consistente en la EP en pacientes con COVID-19. Y que, aunque este hallazgo es inespecífico, su presencia en medio de la pandemia de COVID-19 junto con otros síntomas característicos, aumenta la probabilidad de enfermedad. Por lo tanto, consideran que la EP probablemente jugará un papel vital en el triaje, el diagnóstico, el manejo y el seguimiento futuros de los pacientes con COVID-19.

En junio fue publicada una guía rápida de la OMS sobre el uso de pruebas de imagen en la COVID-19⁽³⁾. Este documento contiene recomendaciones para el uso de pruebas de imagen torácicas (PIT; se incluyen RT, TC y EP) en el contexto de la atención aguda de pacientes adultos con diagnóstico presunto, probable o confirmado de COVID-19. Centrándonos en la EP, en cuanto a la elección de la PIT a utilizar, los autores de la guía comentan que los datos científicos que respaldan la exactitud diagnóstica de las EP proporcionan muy poca certeza, pero si se poseen los conocimientos especializados pertinentes, las ecografías podrían ser útiles en calidad de técnicas complementarias o alternativas (por ejemplo, en embarazadas y niños o en pacientes hospitalizados con ventilación mecánica). Además, en el caso de pacientes hospitalizados las ecografías podrían ser útiles para determinar si existen complicaciones pleurales y valorar el estado del corazón.

Las EP se pueden realizar en la zona en la que se presta la atención, sin embargo, es necesario que el personal técnico esté más cerca del paciente durante un periodo más prolongado y deben adoptarse precauciones específicas de prevención y control de infecciones.

También se ha identificado un documento de consenso de la Sociedad Fleischner sobre el papel de las PTI en el manejo de pacientes durante la pandemia de la COVID-19⁽⁴⁾, pero el documento informa que se centra exclusivamente en el uso de la RT y la TC de tórax. Sobre la EP indica que aunque se ha sugerido que es una posible herramienta de clasificación y diagnóstico para COVID-19 dada la predilección por la enfermedad en las regiones subpleurales, en el momento actual existe una experiencia limitada, así como preocupación en cuanto al control de infecciones (debido a la proximidad física con el paciente).

Otro documento de consenso⁽⁵⁾, en este caso centrado en la ecografía cardiopulmonar, plantea que cuando existe limitación del uso de los estudios radiográficos, como la TC, se puede utilizar la EP para determinar la gravedad de la neumonía por COVID-19 como complemento de la oximetría y el examen físico. Describe que los hallazgos pulmonares característicos en las publicaciones preliminares son compatibles con una neumonía viral: una línea pleural engrosada e irregular y líneas B dispersas (en enfermedad leve). En la enfermedad grave, esto puede progresar a líneas B confluentes con consolidación pulmonar, incluidos broncogramas aéreos. Además indica que la EP es útil para excluir otras patologías torácicas en pacientes críticamente enfermos, como neumotórax (particularmente en pacientes con ventilación con presión positiva) y gran derrame pleural sintomático. También indica el documento que la principal ventaja de usar la EP como primera prueba de imagen en un paciente con COVID-19 es la reducción de la exposición a otro personal y a otros entornos, lo que permite la conservación de los equipos de protección personal; sin embargo, entre las desventajas se incluyen la exposición del personal que la realiza a un potencial contagio, la necesidad de experiencia por parte del profesional que la realiza, los problemas de archivo de las imágenes y la incapacidad para convertir inmediatamente el estudio EP en un examen completo si es necesario.

Respecto a la precisión diagnóstica que muestra la EP frente al diagnóstico de confirmación de la infección por SARS-CoV-2 con la prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR, del inglés “Reverse transcription polymerase chain reaction”) y/o frente a otras pruebas de imagen como la TC de tórax o la RT, de entre los estudios recientemente publicados hemos seleccionado:

• Un reciente estudio piloto de validación de pruebas diagnósticas⁽⁶⁾ en el que se evaluaron 63 pacientes con sospecha de neumonía por COVID-19 que  fueron sometidos a pruebas de laboratorio, EP,  TC de tórax y RT-PCR. El rendimiento diagnóstico de la EP y la TC de tórax se calculó con la RT-PCR como referencia. Los resultados del estudio muestran que 19 (30%) pacientes fueron COVID-19 negativos y 44 (70%) fueron positivos. La concordancia interobservador para la TC tuvo un valor de Kappa de 0,877, mientras que para la EP fue de 0,714. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de la TC de tórax para la neumonía por COVID-19 fueron del 93%, 90%, 85% y 95%, respectivamente; mientras que para la EP, fueron 68%, 79%, 88% y 52%. Los cocientes de probabilidad positivo y negativo fueron, respectivamente, 8,85 (intervalo de confianza [IC] del 95%= 2,38 a 33) y 0,08 (IC 95%= 0,03-0,23) para el TC y 2,33 (IC 95%= 1,44-3,78) y 0,33 (IC 95%= 0,14-0,81) para la EP.
• Otro estudio de validación de pruebas diagnósticas que evaluó la correlación entre los hallazgos de la EP y la TC de tórax en pacientes con COVID-19 confirmada por RT-PCR o con RT-PCR indeterminada o negativa pero con clínica altamente sospechosa de COVID-19 (disnea, fiebre, miastenia, síntomas gastrointestinales, tos seca, ageusia o anosmia)⁽⁷⁾.  Se incluyeron en el estudio 51 pacientes en los que se realizó una TC de tórax y un examen de EP concurrente (llevada a cabo por un médico experimentado ciego a la historia clínica y los resultados de la TC). La indicación de TC fue una prueba de RT-PCR negativa o indeterminada (49,0%) asociada a clínica altamente sospechosa seguida de sospecha de embolia pulmonar (41,2%). Los signos radiológicos compatibles con COVID-19 estaban presentes en 37 pacientes (72,5%) en la TC (opacidades bilaterales en vidrio deslustrado en distribución periférica, multilobulares o en parches, con o sin engrosamiento del tabique interlobulillar, o consolidación) y en 40 pacientes (78,4%) en el examen de EP (patrón bilateral de líneas B, línea pleural irregular y consolidaciones subpleurales). La presencia de hallazgos en la EP se correlacionó con una TC positiva sugestiva de COVID-19 (los 37 pacientes con hallazgos anormales en la TC fueron diagnosticados con la EP: odds ratio = 13,33; IC 95%: 4,49-39,59; p <0,001) con una sensibilidad del 100,0%, una especificidad del 78,6%, valor predictivo positivo del 92,5% y valor predictivo negativo del 100,0%.
• Un estudio observacional retrospectivo⁽⁸⁾ en el que se analizaron los datos de  43 pacientes atendidos en un servicio de urgencias hospitalario que se sometieron a EP y RT para su evaluación diagnóstica y a los que se les realizó RT-PCR para SARS-CoV-2. De los pacientes, 27/43 (63%) dieron positivo para COVID-19 y en ellos la EP fue más sensible (88,9%; IC 95%: 71,1-97,0) para el diagnóstico asociado de COVID-19 que la RT (51,9%; IC 95%: 34,0-69,3; p = 0,013). La especificidad de la EP y la RT fueron 56,3% (IC del 95%, 33,2-76,9) y 75,0% (IC del 95%, 50,0-90,3), respectivamente (p = 0,453). Los cocientes de probabilidad positivo y negativo para la EP fueron 2,03 (IC 95%: 0,84 - 3,23) y 0,20 (IC 95%: 0 - 0,43); en el caso de la radiografía de tórax fueron  2,07 (IC 95%: 0,10 - 4,05) y 0,64 (IC 95%: 0,32 - 0,96)

Destacamos además dos estudios que aportan información sobre la utilidad de la EP para la toma de decisiones clínicas y sobre la concordancia interobservador que muestra la EP:

• Un estudio transversal⁽⁹⁾ tiene como objetivo evaluar si la EP, realizada por médicos de familia, es una herramienta útil para detectar lesiones pulmonares y puede ayudar en las decisiones sobre la derivación al hospital en pacientes con COVID-19. Se incluyeron 61 pacientes con sospecha clínica de COVID- 19 y síntomas moderados, no consecutivos, que precisaron consulta presencial en 3 Centros de Salud de Madrid entre el 15 de marzo y el 15 de abril de 2020. Todos los pacientes, tras su valoración, fueron remitidos al hospital para la realización de analítica y una RT. Se analizó la asociación de una escala de gravedad de EP adaptada por los propios autores (grado 0, normal; grado 1, múltiples líneas B separadas, irregularidad pleural o ambos; y grado 2, líneas B coalescentes, consolidaciones, derrame pleural o una combinación del mismo) con la idoneidad de la derivación al hospital, y también con los hallazgos de la RT. La derivación se consideró adecuada, si tras la misma el paciente quedó ingresado o se modificó la pauta terapéutica previa. La escala de gravedad propuesta se asoció significativamente con la derivación adecuada (P = 0,001): cuanto mayor fue la puntuación de la escala, mayor fue el porcentaje de derivaciones adecuadas. La escala de la ecografía también se asoció con una escala de gravedad de la RT (p = 0,034). La presencia de líneas B coalescentes fue el único hallazgo de la ecografía que se asoció significativamente, de manera independiente, con el resultado de derivación apropiada (p = 0,008) y también con una mayor probabilidad de ingreso hospitalario (p = 0,02) y con la presencia de varios hallazgos en la radiografía.
• Un estudio observacional retrospectivo⁽¹⁰⁾ valoró la concordancia interobservador de los hallazgos de la EP en pacientes con COVID-19 confirmado por RT-PCR.  En este estudio, 9 médicos evaluaron de forma independiente n = 20 exploraciones de EP (n = 180 observaciones independientes) seleccionadas de forma aleatoria de una base de datos de imágenes y  obtenidas, en urgencias o durante la hospitalización, de pacientes adultos sintomáticos con COVID-19 confirmado por RT-PCR. Los médicos estaban cegados a cualquier información del paciente o interpretación previa de la EP; se utilizaron valores de Kappa (κ) para calcular la fiabilidad entre evaluadores. Como resultados describen que una exploración de EP normal tuvo una alta concordancia (κ = 0,79 [IC 95%: 0,72-0,87]), al igual que el hallazgo de líneas B (κ = 0,79 [IC 95%: 0,72-0,87]), o la observación de > = 3 líneas B (κ = 0,72 [IC 95%: 0,64-0,79]). Se observó una concordancia moderada para la presencia de cualquier consolidación (κ = 0,57 [IC 95%: 0,50-0,64]), consolidación subpleural (κ = 0,49 [IC 95%: 0,42-0,56]) y presencia de derrame (κ = 0,49 [IC 95%: 0,41-0,56]). La concordancia fue baja para el engrosamiento pleural (κ = 0,23 [IC 95%: 0,15-0,30]).