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Para que la lectura de esta respuesta sea más comprensible, especificamos que el término mascarilla facial (MF) hace referencia a todo recurso utilizado para cubrir nariz, boca y barbilla, engloba a mascarillas quirúrgicas (MQ), mascarillas de tela (MT) y de elaboración casera y, por último, las mascarillas higiénicas (MH) que no están destinadas para su utilización por profesionales sanitarios, pero su proceso de fabricación sigue unas especificaciones técnicas prefijadas. Las MQ están sometidos a una certificación (la norma UNE-EN 14683:2019+AC:2019), que establece las pruebas de EFB (eficacia de filtración bacteriana) y de respirabilidad, y son consideradas productos sanitarios; en cambio el resto de MF, no tienen esta consideración.

En cuanto al uso generalizado de MF por población sana en la comunidad, en el momento actual la recomendación más extendida es la de aconsejar su utilización, fundamentalmente en situaciones con mayor riesgo de contagio, y sin que su uso suponga una relajación del resto de medidas preventivas (además, en España, desde el día 4 de mayo, su uso es obligatorio en el transporte público [ver abajo]). Aunque se considera incierta la eficacia de las MF para contener la diseminación del SARS-CoV-2 (no se disponen de ensayos clínicos que hayan evaluado el impacto de las mascarillas en personas con la COVID-19), los datos indirectos disponibles muestran que el uso de mascarillas disminuye la propagación de virus respiratorios; en consecuencia, el uso de mascarillas por la población general podría contribuir a disminuir la transmisión de la COVID-19.

Fueron los "Centers for Disease Control and Prevention" (CDC) (03/04/2020)⁽¹⁾, el primer organismo en recomendar a la población el uso de mascarillas de tela (MT) cuando las personas se encuentren en lugares públicos donde es difícil lograr el distanciamiento social, especialmente en áreas con una transmisión comunitaria significativa. La justificación de uso de las mascarillas es principalmente contener las secreciones y prevenir la transmisión de personas que tienen infección asintomática o pre-sintomática. Los CDC, insisten que la recomendación de cubrirse la cara no incluye la MQ ni respiradores N-95, que deben reservarse para los profesionales sanitarios.

El "European Centre for Disease Control and Prevention" (ECDC)⁽²⁾, emitió un informe (08/04/2020), en el que realiza iguales recomendaciones que los CDC, enfatizando que el uso de MF en la comunidad debería considerarse solo como una medida complementaria y no como sustitución de las medidas preventivas establecidas, y que el uso apropiado de las mascarillas podría mejorarse a través de campañas educativas a la comunidad.

Con fecha 06/04/2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS)⁽³⁾ publicó su informe de asesoramiento de uso de mascarillas en el que expresa, que usar una MQ es una de las medidas de prevención que pueden limitar la propagación de ciertas enfermedades virales respiratorias, incluido COVID-19 pero que, sin embargo, el uso de una MQ sola, es insuficiente para proporcionar un nivel adecuado de protección, y también se deben adoptar otras medidas. Recomienda el uso de MQ en cuidadores, personas sintomáticas y profesionales sanitarios, y siempre combinado con higiene de manos y etiqueta respiratoria; no recomienda el uso de MQ en la población general, aunque reconoce que cada país adopte un enfoque basado en el riesgo (auto-contaminación, falsa sensación de seguridad)-beneficio (reducción de los contagios en presintomáticos). También indica que el uso de MQ  en la comunidad puede crear una falsa sensación de seguridad y lleve a descuidar otras medidas esenciales, como las prácticas de higiene de manos y el distanciamiento físico, y puede conducir a tocar la cara por debajo de la MQ; además conlleva costes innecesarios, y, en caso de escasez, puede limitar su uso de aquellos que más las necesitan.

El informe de la OMS aporta además recomendaciones destinadas a los responsables de la toma de decisiones sobre el uso de mascarillas para personas sanas en entornos comunitarios. Reitera que, el amplio uso de MQ por parte de personas sanas en este contexto no está respaldado por la evidencia actual y conlleva incertidumbres y riesgos críticos; y sugiere para la toma de decisiones se deberían considerar los siguientes aspectos:

• Propósito del uso de la mascarilla.
• Riesgo de exposición al virus COVID-19 en el contexto local.
• Vulnerabilidad de la persona / población.
• Entorno en el que vive la población en términos de densidad de población.
• Factibilidad.
• Tipo de mascarilla.

Además de estos factores, se deberían valorar también  las ventajas potenciales del uso de la MQ por parte de personas sanas en el entorno comunitario que incluyen la reducción del riesgo potencial de exposición de la persona que es infectada durante el período "pre-sintomático" y la estigmatización de las personas que usan la mascarilla para el control de la fuente.

Sin embargo, se identifican como riesgos potenciales a tener en cuenta en el proceso de toma de decisiones:

• autocontaminación que puede ocurrir al tocar y reutilizar la mascarilla contaminada;
• dependiendo del tipo de mascarilla utilizada, posibles dificultades para respirar;
• falsa sensación de seguridad, lo que lleva a una posible menor adherencia a otras medidas preventivas como distanciamiento físico e higiene de manos;
• desvío de suministro de mascarillas y la consiguiente escasez de MQ para los trabajadores sanitarios;
• desvío de recursos de medidas efectivas de salud pública, como la higiene de manos.

Concluye destacando que cualquiera sea el enfoque que se adopte, es importante desarrollar una estrategia de comunicación sólida para explicar a la población las circunstancias, los criterios y las razones de las decisiones. La población debería recibir instrucciones claras sobre qué mascarillas usar, cuándo y cómo y sobre la importancia de seguir estrictamente todas las demás medidas.

• El uso de MF en población general puede servir como un medio de control de la fuente de infección al reducir la propagación en la comunidad ya que se reduce la excreción de gotas respiratorias de individuos infectados que aún no han desarrollado síntomas o que permanecen asintomáticos.
• Se podría considerar el uso de MF en la comunidad, especialmente cuando se acude a zonas con mucha gente, espacios cerrados como supermercados, centros comerciales, o cuando se utiliza el transporte público, etc.
• El uso de MQ por parte de los trabajadores sanitarios debe tener prioridad sobre el uso en la población general sana.
• El uso de MF en la comunidad debe considerarse solo como una medida complementaria y no como reemplazo de las medidas preventivas establecidas, por ejemplo, distanciamiento físico, protección respiratoria ante tos y estornudos, higiene de manos y evitar tocarse la cara, la nariz, los ojos y la boca.
• El uso apropiado de las mascarillas es clave para la efectividad de la medida y puede mejorarse a través de campañas educativas.
• Las recomendaciones sobre el uso de mascarillas en la comunidad deben tener en consideración las lagunas de evidencia, la disponibilidad y los posibles efectos secundarios negativos.

Interesante mencionar, los 5 niveles de obligación o recomendación de uso, de implementación progresiva, que sugiere el Ministerio, en función de la disponibilidad que haya, asociada necesariamente a la provisión de mascarillas a sus destinatarios:

• 1º nivel: Se recomienda la utilización de mascarilla a todos los profesionales que trabajen en centros socio-sanitarios y que su puesto implique estar a menos de 2 metros de los usuarios u otros trabajadores; además se recomienda para las personas con síntomas respiratorios, sus convivientes y sus cuidadores.
• 2º nivel: Personas en cuarentena domiciliaria (contactos estrechos de casos) para contactar con sus convivientes o salir a la calle cuando sea estrictamente necesario, para prevenir contagio potencial asintomático.
• 3º nivel: Grupos especialmente vulnerables (personas mayores, personas con patologías crónicas y embarazadas) cuando salen a la calle o están en contacto con otras personas.
• 4º nivel: Posibilidad de uso por aquellas personas que tienen que salir a la calle por motivos laborales u otros motivos en el proceso de desescalado para disminuir el riesgo ante imposibilidad de mantener distanciamiento físico. Además de estar indicado en los sitios de trabajo en los que no se mantengan el distanciamiento físico.
• 5º nivel: Posibilidad de uso en población general que tienen que salir a la calle (farmacias, supermercados, etc.).

Como criterio general, se considera que las MQ deberían destinarse a los niveles 1, 2 y 3, y las MH⁽⁵⁾ deberían utilizarse por población general, no vulnerable (niveles 4 y 5).

En una pregunta clínica realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano⁽⁶⁾ y publicada el 16 de abril se concluía que "El uso generalizado de mascarillas por parte de la ciudadanía para reducir la transmisión comunitaria del coronavirus está justificado, teniendo en cuenta la alta transmisibilidad del SARS-CoV-2 (especialmente en las fases iniciales y en las personas asintomáticas), la capacidad de las mascarillas de bloquear la emisión de gotas infectadas y los datos indirectos que muestran la eficacia de usar mascarillas".

Hace referencia el texto a una revisión sistemática⁽⁷⁾ que cuyos autores "concluyen que existen datos suficientes en favor del uso generalizado de mascarillas para reducir la transmisión comunitaria del coronavirus, y que la planificación de políticas en este sentido debería aplicar un principio de precaución que apoya la adopción de medidas preventivas cuando existe alguna amenaza para la salud pública aún y ante la ausencia de pruebas científicas sólidas".

La pregunta clínica destaca además una revisión de la literatura⁽⁸⁾ "se argumenta que en una situación en la que la COVID-19 se extiende entre la población, que no dispone de inmunidad y sin tratamientos eficaces para la enfermedad, es importante analizar la validez externa que puedan tener estudios elaborados en otras situaciones para decidir si se pueden trasladar los beneficios observados (aunque sean mínimos) a la situación actual." Los autores de la revisión establecen que aun en ausencia de  evidencia definitiva e incluso asumiendo que la protección puede ser limitada, se debería recomendar el uso de máscaras en público.

Otros documentos que encuentran que el uso de MF por parte de la población general puede ser una medida de protección eficaz contra la COVID-19, especialmente en situaciones con mayor riesgo de transmisión:

Una revisión sistemática rápida⁽⁹⁾ de la evidencia científica existente sobre el desarrollo de enfermedades respiratorias, vinculada al uso de MF en entornos comunitarios, expresa que hubo 31 estudios elegibles, incluyendo 12 ensayos clínicos aleatorios (ECAS). El resultado principal fue la enfermedad similar a la gripe (ESG). La mayoría de los estudios informaron sobre el uso de MQ. En 3 ECA, se observa que el uso de una MF puede reducir ligeramente las probabilidades de desarrollar ESG / síntomas respiratorios, en alrededor del 6% (odds ratio [OR] 0,94; IC del 95%: 0,75 a 1,19; I² 29%; evidencia de baja certeza). Los estudios observacionales sugirieron una mayor efectividad. Cuando los contactos en el domicilio y el miembro infectado usaban MF, las probabilidades de que otros miembros del hogar se contagien pueden reducirse modestamente, aproximadamente en un 19% (OR 0,81; IC del 95%: 0,48 a 1,37; I² 45%; 5 ECA, evidencia de baja certeza). El efecto protector fue muy pequeño si solo la persona sana (OR 0,93; IC del 95%: 0,68 a 1,28; I² 11%; 2 ECA, evidencia de baja incertidumbre) o la persona infectada usaba la MF (evidencia de certeza muy baja). Concluyen los autores que el usar MF puede ser muy poco protector contra la infección primaria por contacto casual con la comunidad, y modestamente protector contra infecciones domésticas cuando los miembros infectados y no infectados usan MF. Sin embargo,en los estudios observacionales, la evidencia a favor del uso de MF fue más fuerte. En definitiva, consideran que la evidencia no es lo suficientemente sólida como para respaldar el uso generalizado de MF como medida de protección contra COVID-19. No obstante, existe evidencia suficiente para respaldar el uso de MF por períodos cortos de tiempo por individuos particularmente vulnerables cuando se encuentran en situaciones transitorias de mayor riesgo. Se necesitan más ensayos de alta calidad para evaluar cuándo es más probable que el uso de MF en la comunidad tenga un efecto protector.

En un estudio ecológico⁽¹⁰⁾ se utilizó la regresión lineal para evaluar la asociación entre los diagnósticos COVID-19 por habitante y la promoción nacional de MF para uso público (codificadas como una variable binaria). Ocho países abogaron por usar MF en público: China, Chequia, Hong Kong, Japón, Singapur, Corea del Sur, Tailandia y Malasia. En el análisis multivariante, el uso de MF se asoció negativamente con el número de casos COVID-19 / habitante (coef. -326; IC 95% -601, -51; P = 0,021). La intensidad de la prueba se asoció positivamente con los casos de COVID-19 (coef. 0,07; IC 95% 0,05-0,08; P <0,001). Se concluye que estos resultados a nivel ecológico respaldan los estudios individuales que expresan que con el uso de MF se reduce la transmisión y la adquisición de infecciones virales respiratorias.

Un estudio observacional⁽¹¹⁾, describe  una serie de medidas de salud pública que se implementaron en Hong Kong, para retrasar y reducir la transmisión local de COVID-19, y que produjeron cambios importantes en los comportamientos del público en general. Se examinó el efecto de estas intervenciones y los cambios de comportamiento en la incidencia de COVID-19, así como en las infecciones por el virus de la gripe que pueden compartir algunos aspectos de la dinámica de transmisión con COVID-19. Se revisaron las intervenciones políticas y se midieron los cambios en el comportamiento de la población a través de dos encuestas telefónicas, del 20 al 23 de enero y del 11 al 14 de febrero. Se analizaron datos sobre casos de COVID-19 confirmados por laboratorio, datos de vigilancia de gripe en pacientes ambulatorios de todas las edades y hospitalizaciones por gripe en niños. Se observó que la transmisibilidad de COVID-19 se mantuvo en  ≤1 , lo que indica una contención exitosa. La transmisión de la gripe disminuyó sustancialmente después de la implementación de medidas de distanciamiento social y cambios en los comportamientos de la población, con una reducción del 44% (IC 95% 34% - 53%) en la transmisibilidad en la comunidad y un 33% ( IC  95%:  24% - 43%) en la transmisibilidad basada en las tasas de hospitalización pediátrica. En las dos encuestas se estimó que el 74,5% y el 97,5% de la población adulta general usaban MF  al salir, y el 61,3% y el 90,2% evitaban ir a lugares con mucha gente, respectivamente. En conclusión, parece que las medidas de contención, las medidas de distanciamiento social y los cambios en el comportamiento de la población evitaron la propagación de COVID-19 y una reducción sustancial en la transmisión de la influenza a principios de febrero de 2020. Sin embargo, se considera un desafío mantener estas medidas y los comportamientos de la población a medida que COVID-19 continúa extendiéndose a nivel mundial.

Cabe mencionar ademas que la Asociación europea de escuelas de salud pública (ASPHER)⁽¹²⁾, ante la controversia suscitada por el uso de mascarillas por parte de la comunidad ha publicado una serie de criterios para su empleo, basándose en la evidencia actual.

Por último comentar que el Boletín Oficial del Estado (BOE)⁽¹³⁾ de fecha 3/05/2020, publica la Orden TMA/384/2020, de 3 de mayo, por la que se dictan instrucciones sobre la obligación de utilizar mascarillas (que cubran nariz y boca) en los distintos medios de transporte (autobús, ferrocarril, aéreo y marítimo).

El Ministerio de Sanidad en los distintos informes sobre evolución de la situación de emergencia sanitaria, estima necesario en el momento actual fijar las condiciones de utilización de las mascarillas en los distintos modos de transporte, como medida transversal para asegurar la contención de los contagios con carácter previo al inicio de nuevos escenarios, así como establecer los criterios de ocupación de los vehículos y concretar otras medidas dirigidas a asegurar el compromiso conjunto de la población.