Tal y como concluyen varias revisiones sistemáticas(1-4), en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), el posicionamiento en prono durante la ventilación mecánica, en lugar de la posición en supino, aunque no está exenta de riesgos, reduce la mortalidad en situaciones clínicas específicas.
En consecuencia, el colocar al paciente en posición de decúbito prono es una intervención terapéutica recomendada en guías de práctica clínica (GPC) que abordan el manejo del paciente con SDRA que precisan asistencia respiratoria mecánica. Concretamente, las dos GPC(5,6) seleccionadas recomiendan la posición en decúbito prono durante al menos 12 horas por día en pacientes con SDRA moderado / grave (recomendación GRADE muy a favor(5) o una recomendación fuerte basada en evidencia de moderada a alta(6)). Otra GPC(7) señala que estaría indicada:
- En pacientes con SDRA moderado a severo con relación PaO2: FiO2 < 150 mmHg y FiO2 ≥ 0,6.
- De forma temprana dentro del curso de la enfermedad (idealmente < 48 horas), después de 12-24 horas de ventilación mecánica, para permitir la optimización del tratamiento.
- Con un volumen tidal de 6 ml/kg.
- Y considerando el uso de fármacos bloqueantes neuromusculares si hay evidencia de asincronía con el ventilador.
Esta guía(7) revisa además sus contraindicaciones, su aplicación en circunstancias especiales y el procedimiento para llevarla a cabo de manera segura.
Señalar que en los documentos consultados se destaca la necesidad de disponer de suficientes recursos (personal y equipamiento) y experiencia para que esta maniobrase pueda realizar y monitorizar de forma segura.
En el caso concreto del paciente adulto con SDRA por COVID-19, el colocar el paciente en posición de decúbito prono:
El documento técnico del Ministerio de Sanidad sobre el manejo clínico del paciente con COVID-19 en unidades de cuidados intensivos (UCI)(8) establece que, en el paciente con ventilación mecánica, "cuando la Pa/FIO2, a pesar de administrar altas concentraciones de O2, es inferior a 150 es necesario colocar al paciente en decúbito prono lo antes posible y ventilar al paciente en esta posición al menos 16 horas". Añade que: los balances hídricos deberán ser negativos para evitar un exceso de líquidos en el pulmón; que la sedorrelajación puede considerarse en casos de asincronías; y también que se puede recurrir a la curarización pero su asociación con una menor mortalidad está cuestionada actualmente.
La guía provisional de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre el manejo clínico de la infección respiratoria aguda grave cuando se sospecha una infección por el nuevo coronavirus (COVID-19)(9) también indica que en pacientes adultos con SDRA grave, se recomienda ventilación en prono durante 12 a 16 horas por día. Añade como observación que hay poca evidencia sobre la posición prono en mujeres embarazadas y que las gestantes pueden beneficiarse de ser colocadas en decúbito lateral.
En una GPC de la “Australian and New Zealand Intensive Care Society” sobre el COVID-19(10) se incluye en el manejo rutinario de la insuficiencia respiratoria asociada a COVID-19 el posicionamiento en prono indicando que la información actual sugiere que la ventilación en prono es efectiva en mejorar la hipoxia asociada con COVID-19. Esta medida debería adoptarse en el contexto de una directriz del hospital que incluya el uso de Equipos de Protección Individual adecuados para el personal y que minimice el riesgo de eventos adversos (por ejemplo la extubación accidental).
En otra GPC realizada por varias Sociedades Científicas británicas(11) sobre el abordaje de los pacientes críticos en la pandemia de COVID-19, en relación al manejo del SDRA, indica sobre la posición en prono, que:
- La experiencia reciente en Italia con COVID-19 sugiere una respuesta beneficiosa de la adopción de la posición en prono.
- Se recomienda utilizar la posición en prono para mejorar la oxigenación en pacientes en los que fracasa la ventilación supina convencional.
- Se recomienda el desarrollo de un “equipo de prono” para mejorar la eficiencia.
El sumario de evidencia de BMJ Best Practice(12) establece que se debería considerar la ventilación en prono en pacientes con insuficiencia hipóxica severa persistente. Y, como la OMS, matiza que las mujeres embarazadas pueden beneficiarse de ser colocadas en decúbito lateral.
Por último destacar que se ha identificado (teniendo en cuenta que la búsqueda se limitó a estudios publicados en inglés) un estudio descriptivo sobre la experiencia en Wuhan con la intubación y ventilación de los pacientes con COVID-19(13). Se comenta que la ventilación en la posición prono mejora la mecánica pulmonar y el intercambio de gases, y que actualmente es una maniobra recomendada por las GPC. Añaden que la adopción de la posición prono, no debería ser un intento final desesperado, sino que debería considerarse en las primeras etapas de la enfermedad, ya que la evidencia sugiere que la aplicación temprana de ventilación prolongada en la posición prona disminuye la mortalidad a los 28 y 90 días en pacientes con SDRA grave. Y, en cuanto a su experiencia señalan que la ventilación en posición prona se usa ampliamente en la actualidad para pacientes críticos en Wuhan.
