En base a la documentación seleccionada consideramos que no es posible establecer una recomendación firme sobre la efectividad de la profilaxis antibiótica en la prevención de una infección del tracto urinario (ITU) tras la realización de una cistourografía miccional seriada (CUMS). Atendiendo a las recomendaciones más recientes(1) parece que no se precisaría profilaxis de rutina, sino que esta podría estar indicada en los niños con comorbilidad urológica (como reflujo vesicoureteral [RVU], fundamentalmente de alto grado, o hidronefrosis) y en lactantes por su mayor riesgo de ITU.
La búsqueda realizada no encuentra información sobre la necesidad de disponer de un cultivo de orina negativo antes de la realización de una CUMS.
En la guía de práctica clínica (GPC) de NICE sobre la infección urinaria en el paciente menor de 16 años (actualizada en 2018)(2) se indica que, cuando se considera indicada la realización de una CUMS, se deberían administrar antibióticos profilácticos por vía oral durante 3 días, realizando al CUMS en el segundo día.
En el sumario de evidencia de Uptodate sobre la evaluación de anomalías congénitas del riñón y del tracto urinario(3) se comenta que, a la hora de realizar una CUMS, los bebés con alto riesgo de RVU deberían recibir antibióticos profilácticos.
No obstante, en una GPC de la “American College of Radiology” y la “Society for Pediatric Radiology” de 2019(1), en la cual se revisan los parámetros prácticos para la realización de la cistouretrografía fluoroscópica y sonográfica en niños, respecto a la indicación de profilaxis antibiótica, señala:
- No es necesaria la profilaxis antibiótica de rutina, pero está justificada una mayor vigilancia en niños con anomalías anatómicas significativas, particularmente niños con RVU de alto grado.
- En lactantes pequeños con riesgo de ITU, se podría considerar la profilaxis antibiótica durante algunos días antes y después del estudio.
- No se hace mención en el documento a la necesidad de disponer de un cultivo negativo previo a la prueba. Solo se hace referencia a que después de la colocación del catéter, la vejiga debería drenarse antes de la instilación del medio de contraste y que en este punto se puede conservar una muestra de orina estéril para cultivo, si está clínicamente indicado.Y en la discusión los autores comentan que se necesitan más estudios para determinar si una intervención como los urocultivos seleccionados en el momento del cistograma, podría ser útil para el seguimiento de los niños con mayor riesgo de padecer ITUpp.
Para establecer la recomendación de no administrar profilaxis de forma rutinaria la guía se basa en un estudio de cohortes de 2017(4) en el cual se analiza la tasa de ITU post-procedimiento (ITUpp) en niños que se someten a un cistograma (CUMS o cistografía con radionúclidos [CRN]). Se evaluó a un total de 1.108 niños (54% mujeres; mediana de edad 1,1 años) que se sometieron a 1.203 cistogramas (1.157 CUMS, 46 CRN).
Las tres cuartas partes de los niños (905/1.203, 75%) tenían un diagnóstico urológico preexistente (además de antecedentes de ITU) antes de someterse al cistograma y las indicaciones más comunes (no excluyentes) para el cistograma fueron: ITU febril (417/1.203, 35%), antecedentes de RVU (307/1.203, 26%) e hidronefrosis prenatal (286/1.203, 24%). En el momento de la cistografía, al 50,5% (607/1.203) de los niños se les recetaron antibióticos, el 85% (517/607) de los cuales tenía un diagnóstico urológico preexistente además de antecedentes de ITU. Respecto a los niños cuya información sobre la dosificación de antibióticos estaba disponible, al 33% (397/1.203) se les recetó una dosis profiláctica (a 7 niños el mismo día del procedimiento y a 390 niños el día previo al cistograma), y al 15% (175/1.203) se les recetó una dosis terapéutica. El 31% de los niños no recibió antibióticos en el momento del procedimiento y en el 18,5% de los niños este aspecto no se conocía. Se documentó una ITU clínica dentro de los 30 días previos al cistograma en el 18% de los niños (219/1.203); el 14% de los casos (165/1.203) fue confirmado con un urocultivo positivo.
En cuanto a los resultados, 12 niños fueron diagnósticados de ITUpp (1,0%; 4 niñas, y 8 niños; edad media 0,9 años). Los factores significativamente asociados con el diagnóstico de una ITUpp fueron: diagnóstico urológico preexistente antes del cistograma (12/12, 100% de los pacientes con ITUpp; p = 0,045), resultados anormales del cistograma (11/12, 92%; p < 0,001) y uso de antibióticos pre o peri-procedimiento (11/12, 92%; p = 0.006). Los 11 niños con un cistograma anormal tenían un RVU ≥ Grado III.
Los autores concluían que el riesgo de ITUpp después de la cistografía en niños es muy bajo (1,0% en este estudio) y se asocia principalmente a la presencia de comorbilidad urológica. Para los autores estos datos sugieren que los niños no deberían comenzar con profilaxis antibiótica con el único propósito de prevenir una ITUpp, sino que las decisiones sobre la profilaxis antibiótica deberían tomarse en base a otras indicaciones clínicas como la presencia de RVU o hidroureter. Sin embargo, consideran justificada una mayor vigilancia de la aparición de una ITUpp en niños con anormalidades anatómicas significativas, particularmente RVU de alto grado.
En un protocolo sobre la realización de la CUMS publicado por la “American Academy of Pediatrics” en 2016(5) no se hacía mención a la indicación de profilaxis antibiótica y respecto al cultivo sólo se establecía que tras la colocación del catéter se recogiese una muestra de orina en un recipiente estéril y se enviase para análisis y cultivo si se consideraba necesario.
Tras la búsqueda en las bases de datos de estudios Medline y Embase seleccionamos un estudio de cohortes(6) publicado en marzo de 2019 que se plantea como objetivo valorar la efectividad de los antibióticos para prevenir la ITUpp en niños sometidos a una cistografía (CUMS o cistografía isotópica). Se evaluaron retrospectivamente los datos clínicos de 216 niños que se habían sometido consecutivamente a una cistografía (mediana de edad al cateterismo de 3,8 meses; rango 1–29 meses). Dentro de los 15 minutos posteriores al final de la cistografía, el protocolo de administración de antibióticos fue el siguiente: (i) si no se apreciaba RVU o se detectaba un RVU no dilatado, no se administraba ningún antibiótico; (ii) si se detectaba un RVU dilatado, se administraban 5 mg/kg de netilmicina intramuscular seguida de amoxicilina- clavulánico oral a la dosis de 25 mg/kg cada 12 horas durante 5 días. Se definió ITUpp por la presencia de leucocitos y/o nitritos urinarios, urocultivo positivo y fiebre > 38 ° C. En 105 de los 216 pacientes (48,6%) se detectó un RVU. Entre los pacientes con RVU, 76 (72,4%) de los 105 mostraron RVU dilatado y 29 RVU no dilatado (27,6%); 30 pacientes mostraron (28,6%) RVU bilateral.
La prevalencia general de ITUs posteriores al cateterismo fue del 2,3%. Los 111 pacientes sin RVU y los 29 pacientes con RVU no dilatado no recibieron antibióticos después del procedimiento y ninguno desarrolló una ITUpp. De los 76 pacientes que mostraron un RVU dilatado y recibieron antibióticos después del procedimiento, solo 5 (6,6%) desarrollaron una ITUpp. Tanto el RVU dilatado como el bilateral se asociaron significativamente con el desarrollo de infecciones urinarias posteriores a la cistografía.
Los autores concluían que la profilaxis antibiótica para prevenir las ITUs posteriores a una cistografía podría administrarse solo después de la prueba y solo a los pacientes con RVU dilatado o bilateral (detectado en la cistografía recién realizada). Añaden que este enfoque, sin embargo, implica una colaboración muy estricta entre radiólogos y pediatras con la comunicación en tiempo real de los resultados de la cistografía para administrar rápidamente antibióticos (dentro de unos minutos después de la prueba) a los pacientes con RVU dilatado o bilateral.
No se identifican estudios que evalúen la necesidad de contar con un cultivo de orina negativo previo a una CUMS. En una revisión sistemática(7), también de reciente publicación, se planteó como objetivo evaluar, en niños que habían tenido una ITU febril, si la realización de una CUMS temprana (< 8 días después del inicio de la terapia con antibióticos) en comparación con una CUMS tardía (≥ 8 días después del inicio de la terapia con antibióticos) afecta la prevalencia de RVU para cualquier graduación y para cada grado. El momento para la CUMS temprana se seleccionó en base a la experiencia clínica (no en base a la evidencia), según la cual se considera que para un tratamiento efectivo de una ITU febril son necesarios al menos 7 días de tratamiento con antibióticos. No se hace mención a la necesidad de un cultivo negativo que confirme la efectividad del tratamiento antibiótico de una ITU febril y los autores comentan la limitada información sobre los efectos adversos (como el riesgo de ITUpp) asociados a la CUMS temprana versus la CUMS tardía.
