En base a la informaciónque aportan los documentos seleccionados, y en ausencia de una evidencia que lo respalde, podemos resumir que el manejo empírico de una bronquitis bacteriana persistente (BBP) podría hacerse con amoxicilina-clavulánico como primera opción, durante, al menos, 2 semanas, y en dosis de 45-90 mg/día repartido en 2-3 tomas.
El documento de posicionamiento(1) de la “European Respiratory Society” (ERS) sobre la BBP (2017) explica que el antibiótico más empleado en estos pacientes es la amoxicilina-clavulánico y que, ante niños con antecedente de alergia a penicilina mediada por IgE, otras alternativas serían los macrólidos, el trimetropin-sulfametoxazol o incluso las cefalosporinas de segunda o tercera generación (debiendo evitarse aquellas con cadena lateral similar a la de la penicilina implicada en la alergia). Pero no se posiciona respecto a una pauta concreta y, tras la revisión de la evidencia disponible, considera que es necesario investigar mediante ensayos clínicos aleatorizados (ECA) multicéntricos cuáles son los antibióticos más apropiados así como las dosis y duración de los tratamientos.
La guía de práctica clínica(2) del “American College of Chest Physicians” (2017) sobre la BBP recomienda que:
-
Los niños con tos húmeda o productiva de más de 4 semanas no relacionada con una enfermedad subyacente en los que no haya datos sugestivos de una etiología concreta de la tos (por ej. tos al comer o acropaquias) deberían recibir tratamiento durante 2 semanas con antibiótico dirigido frente las bacterias respiratorias habituales (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis) según las sensibilidades locales. (1A)*
-
Se sugiere realizar ECA en distintos ámbitos (particularmente en atención primaria) para poder establecer la duración más adecuada del tratamiento de la tos húmeda o productiva no relacionada con una enfermedad subyacente y sin datos sugestivos de una etiología concreta de la tos. (No es una recomendación sino una sugerencia basada en el consenso)*
Dos sumarios de evidencia (SE) de UpToDate(3,4) sobre la tos crónica en niños abordan el tratamiento de la BBP. Aunque ninguno de ellos indica una pauta concreta, sí que explican que ante sospecha de una BBP debería instaurarse un tratamiento antibiótico de al menos 2 semanas basado en la etiología infecciosa más probable, el patrón de resistencias locales y la tolerancia del niño a los diferentes antibióticos. Comentan que la amoxicilina-clavulánico es el más usado y suele ser efectivo; citan las mismas alternativas que la ERS pero matizan que no se recomienda la azitromicina (por no haberse demostrado su eficacia) y advierten del aumento de resistencias a macrólidos de S. pneumoniae y H. influenzae.
El SE de Dynamed(5) sobre la tos crónica en niños, ante las sospecha de una BBP, indica que la amoxicilina-clavulánico 45-90 mg/día repartido en 2-3 tomas al día sería el tratamiento inicial de elección. En cuanto a la duración, recoge que la “British Thoracic Society” (2008) recomienda 4-6 semanas mientras que el “American College of Chest Physicians” recomienda pautas de inicio más cortas (ver arriba).
El protocolo de la Asociación Española de Pediatría(6) sobre la tos húmeda (2017) también indica que el tratamiento empírico más apropiado para la BBP es la amoxicilina-clavulánico y explica que, aunque 2 semanas de tratamiento pueden ser suficientes, algunos niños necesitará antibiótico durante 4 semanas para conseguir la resolución de los síntomas.
También de nuestro entorno, la revisión narrativa sobre la BBP(7) del Grupo de Patología Infecciosa de la Asociación Española de Pediatría de atención primaria (2016) comenta que el tratamiento propuesto por la mayoría de autores es amoxicilina-clavulánico a dosis alta (80-90 mg/kg/día) y consideran que quizá estas dosis altas sean las más adecuadas en nuestro medio por las elevadas resistencias locales).
Respecto a la duración del tratamiento, también se ha localizado un reciente estudio descriptivo (2019)(8) que incluye 66 niños con BBP. Según el resumen, la duración del tratamiento fue el único factor que se relacionó de forma significativa con la recurrencia y los niños tratados durante 6 semanas tuvieron menos recurrencias que los tratados durante 2.
En cuanto a la dosis, se ha localizado en la base de datos CENTRAL un ECA(9) en curso que trata de evaluar la eficacia de dosis altas de amoxicilina-clavulánico (dos tomas de 45 mg/Kg/día) frente a dosis estándar (30 mg/Kg/día) en la BBP.
*Consultar grado de recomendación y nivel de evidencia en el documento.
