Los pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV) ateroesclerótica establecida e insuficiencia renal avanzada presentan un elevado riesgo cardiovascular estando indicado el tratamiento hipolipemiante.
Sin embargo, no se ha logrado establecer unas cifras mínimas de cLDL (colestreol lipoproteínas de baja densidad -en inglés-) bajo las cuales se considere que tal riesgo desaparece. Por ello, aunque parece existir un consenso para instaurar la máxima dosis de hipolipemiantes tolerada por el paciente, no todas las sociedades científicas abogan por conseguir unas cifras objetivo de cLDL, y no existe unanimidad entre aquellas que sí las proponen.
Los sumarios de evidencia (SE) de UpToDate sobre el manejo del cLDL en prevención secundaria(1) y sobre el manejo de los lípidos en la insuficiencia renal sin diálisis(2) explican que la disminución del riesgo cardiovascular con el tratamiento es mayor cuanto mayor es el riesgo del paciente y cuanto más potente es la terapia empleada para reducir las cifras de cLDL.
Los autores consideran al paciente con insuficiencia renal con tasa de filtrado glomerular [TFG] < 60 ml/min/1,73 m2 (estadíos 3, 4 y 5) y ECV ateroesclerótica establecida como paciente de muy alto riesgo. Por ello, en prevención secundaria, en aquellos que no reciben diálisis recomiendan tratamiento con la dosis máxima tolerada de estatinas y unos objetivos similares a los pacientes sin insuficiencia renal: un c-LDL menor de 70 mg/L e incluso menor de 50 mg/L. Sin embargo, comentan que en caso de insuficiencia renal avanzada (TFG < 30 -estadios 4, 5-) los potenciales riesgos y beneficios del tratamiento a largo plazo con estatinas no están tan bien establecidos y emplean dosis bajas o moderadas de estatinas.
Otro SE sobre las estatinas para prevención primaria y secundaria(3) también considera al paciente con insuficiencia renal (TFG < 60) con ECV establecida como un paciente de muy alto riesgo.
Dynamed recoge en este SE(3) y en otro sobre la prevención de la enfermedad cardiovascular(4) las recomendaciones de varias sociedades en cuanto a las cifras objetivo de cLDL para la prevención secundaria; en estos pacientes de muy alto riesgo serían:
- Según la “European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society” (ESC/EAS 2016) se debe conseguir un cLDL< 70 mg/dL y/o reducción ≥ 50% si la cifra objetivo no se consigue (recomendación clase I, nivel de evidencia A)*.
- La “American College of Cardiology/American Heart Association”(2018) recomienda un reducción del cLDL ≥ 50% para los pacientes ≤ 75 años (recomendación clase I, nivel de evidencia A); con un tratamiento enfocado a conseguir cifras de c-LDL< 70 mg/dL para aquellos pacientes de muy alto riesgo.
- Sin embargo las guías NICE (2014) recomiendan una disminución > 40% del colesterol no HDL (siglas en inglés de lipoproteínas de alta densidad).
La prueba corregida que hemos podido consultar de la última guía de práctica clínica (GPC)(5) sobre el manejo de las dislipemias de la ESC/EAS (2019) también explica que no se ha llegado a determinar un nivel umbral (mínimo) de cLDL para el cese/aparición del riesgo cardiovascular, pero la evidencia sugiere que la reducción del cLDL más allá de los objetivos planteados en la guía anterior se asocia con menor aparición de eventos cardiovasculares. Por esta razón parecería adecuado disminuir los niveles de cLDL tanto como fuera posible, al menos en aquellos sujetos con un riesgo cardiovascular muy elevado.
Esta guía también incluye entre los pacientes de muy alto riesgo tanto a los pacientes con antecedente de ECV aterosclerótica como a los que presentan insuficiencia renal severa (TFG < 30). Y así propone, en prevención secundaria para pacientes de muy alto riesgo:
- una reducción del cLDL mayor o igual del 50% basal y un objetivo de cLDL< 55 mg/dL (recomendación clase I, nivel de evidencia A);
- considerar incluso un objetivo < 40 ante la aparición de un segundo evento cardiovascular si el paciente estaba tomando las dosis máximas toleradas de estatinas (recomendación clase IIb, nivel evidencia B).
La GPC(6) de 2017 de la “American Association of Clinical Endocrinologists” considera pacientes con “riesgo extremo” a aquellos con ECV establecida e insuficiencia renal en estadíos 3 y 4. Para este tipo de pacientes recomienda cifras objetivo de cLDL < 55 mg/dL (recomendación grado A, nivel de evidencia 1)
La “Canadian Cardiovascular Society“ en su GPC de 2016(7) considera al paciente con insuficiencia renal como “fenotipo de alto riesgo“ e incluye entre los pacientes que deben ser tratados con estatinas a aquellos mayores de 50 años con insuficiencia renal definida como TFG < 60 mL/min/1,73 m2 o cociente albúmina creatinina > 3 mg/mmol y también a los que presentan enfermedad ateroesclerótica. Los autores consideran que la monitorización y vigilancia de las cifras de cLDL encaminadas a conseguir unas cifras objetivo o disminuciones > 50% de las cifras basales resultarán beneficiosas, sobre todo en la prevención secundaria de los pacientes de alto riesgo. Sus recomendaciones son:
- para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y la mortalidad se recomienda un objetivo de cLDL< 2,0 mmol/L (77 mg/dL) o una reducción > 50% (si el cLDL basal >193 mg/dL) en aquellos individuos en los que se instaura tratamiento (recomendación fuerte; evidencia de moderada calidad);
- para los pacientes con enfermedad coronaria establecida que sufren un síndrome coronario agudo proponen una actitud más agresiva que contempla cLDL < 1,8 mmol/L (70 mg/mL) o disminución > 50%.
Sin embargo, la GPC española de 2017 sobre el manejo de los lípidos(8), con un grado de recomendación fuerte, expone que “No se recomienda el tratamiento por niveles objetivo de c-LDL para la prevención secundaria de eventos cardiovasculares”.
Tampoco se recomiendan unas cifras objetivo de cLDL en la GPC escocesa SIGN de 2017(9) ni en la evaluación de medicamentos belga sobre las estatinas publicada en 2019(10).
