Tras la revisión realizada podemos resumir que la colangio-resonancia magnética nuclear (RMN) en una pancreatitis aguda litiásica leve podría estar indicada para establecer la necesidad de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) ante una sospecha moderada de coledocolitiasis (por ejemplo dilatación o elevación persistente de enzimas sin evidencia ecográfica de litiasis en la vía biliar) en ausencia de colangitis.
Otras indicaciones podrían ser
- alergia o contraindicación al contraste yodado;
- contraindicación o CPRE fallida;
- alteración anatómica que pueda modificar la técnica de la CPRE;
- embarazadas.
El sumario de evidencia (SE) de DynaMed Plus(1) sobre la pancreatitis aguda recoge que la colangio-RMN podría usarse para la detección de una obstrucción de la vía biliar en caso de estar contraindicada la CPRE; y, ante una elevada sospecha de coledocolitiasis en ausencia de colangitis o ictericia, sugiere (recomendación débil) realizar una ecoendoscopia o una colangio-RMN (recomendación condicional y evidencia de baja calidad según “American College of Gastroenterology”)*.
Según los SE de UpToDate seleccionados, para evaluar la vía biliar y la presencia de litiasis residual podría realizarse la colangioRMN en pacientes con CPRE fallida o cuando esta estuviera contraindicada (por ejemplo en caso de anastomosis entero-biliares)(2) ; además es una técnica con menor nefrotoxicidad por usar gadolinio en vez de contraste yodado(3). En cuanto a la pancreatitis aguda litiásica(4) establece que debería realizarse una ecoendoscopia o una colangio-RMN para determinar la necesidad de CPRE en los siguientes pacientes:
- elevación persistente de los parámetros hepáticos o dilatación del colédoco sin colangitis;
- embarazadas;
- alteración anatómica que pudiera modificar la técnica de la CPRE.
Este último SE(4) comenta que en caso de probabilidad alta de coledocolitiasis debería realizarse una CPRE preoperatoria (que podría ser terapéutica si procede), pero que si la sospecha es baja la actitud consistiría en realizar una colangiografía intraoperatoria para evitar la morbilidad asociada a la CPRE; sería en aquellos pacientes con probabilidad moderada-baja en los que debería realizarse la ecoencoscopia o colangio-RMN preoperatoria.
La guía de práctica clínica (GPC) de 2019 de la “European Society of Gastrointestinal Endoscopy”(5) sobre el manejo endoscópico de las coledocolitiasis recomienda la realización de ecoendoscopia o colangio-RMN para el diagnóstico de coledocolitiasis en pacientes con sospecha persistente pero evidencia insuficiente de litiasis mediante ecografía abdominal (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)*.
La ecoendoscopia sería la técnica de elección dado que permitiría realizar la CPRE en la misma sesión en caso de hallar coledocolitiasis. Pero para la elección de una u otra técnica habría que considerar su disponibilidad, la alteración de la anatomía gastroduodenal o la menor invasividad de la colangio-RMN y su capacidad para visualizar la vía biliar.
En la GPC(6) publicada en 2017 por la ¨British Society of Gastroenterology” sobre las coledocolitiasis, en aquellos pacientes con una probabilidad intermedia de litiasis, se recomienda la colangio-RMN o la ecoendoscopia a menos que el paciente se vaya a someter a una colecistectomía con colangiografía intraoperatoria o ecografía laparoscópica (recomendación débil, evidencia de baja calidad)*.
También la “European Association for the Study of the Liver” en su GPC(7) de 2016 sobre las litiasis biliares considera que el descartar la presencia de litiasis en los conductos biliares mediante ecoendoscopia (o colangio-RMN) podría evitar los riesgos de una CPRE en el paciente con pancreatitis biliar aguda (recomendación débil, calidad de evidencia baja)*. Concretamente, comenta que, en aquellos pacientes con pancreatitis leve en los que se va a realizar colecistectomía laparoscópica, no estaría indicado la CPRE con esfinterotomía si no se ha confirmado previamente la presencia de litiasis mediante ecoendoscopia o colangio-RMN.
Por último, una GPC(8) canadiense de 2016 sobre el manejo de la pancreatitis aguda considera (grado de recomendación fuerte, nivel de evidencia alto)* que la colangio-RMN sólo estaría indicada en caso de elevación de enzimas hepáticas con un colédoco que no se visualiza adecuadamente o es normal, en la ecografía.
*Consultar niveles de evidenvia y grados de recomendación en los textos.
