Tras la revisión realizada podemos resumir que, aunque no está clara la efectividad de los relajantes musculares (RM) en la lumbalgia ni existe un consenso entre los documentos seleccionados, podríamos considerar su uso, principalmente, en la lumbalgia aguda, de forma aislada o en combinación con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), durante periodos cortos de tiempo. Se recomienda, en general, evitar las benzodiacepinas (BZ) por sus posibles riesgos de abuso y adicción.
Los RM son un grupo de fármacos con efectos similares que incluyen analgesia y cierto grado de relajación muscular o alivio de los espasmos musculares. Se encuentran dentro de este grupo fármacos como las BZ , ciclobenzaprina, metocarbamol, baclofeno, tizanidina y otros no comercializados en España (carisoprodol, clorzoxazona, metaxalona, orfenadrina). En general, sus principales efectos secundarios derivan de su acción a nivel central (somnolencia), se acentúan con la edad y limitan, en ocasiones, su manejo.(1)
La mayoría de pacientes con lumbalgia mejora independientemente del tratamiento aplicado, por lo que un abordaje no farmacológico puede resultar adecuado inicialmente. Cuando este manejo no es apropiado, diversos fármacos, incluyendo los RM, pueden emplearse para el control del dolor(1).
Una revisión bibliográfica publicada este año 2019(2) recoge las últimas recomendaciones de diversas guías de práctica clínica (GPC) de diversos países sobre el manejo de la lumbalgia inespecífica en atención primaria así como los resultados de recientes revisiones sistemáticas (RS) y metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados sobre el tratamiento farmacológico no invasivo de esta patología.
Respecto al uso de los RM que hacen las distintas guías clínicas resume que:
- La guía estadounidense(3) recomienda los RM como un analgésico de primera línea, junto con los AINEs, eligiéndose unos u otros en función del perfill del paciente [esta guía, en su recomendación número uno comenta que las lumbalgias aguda y subaguda deben manejarse con un tratamiento no farmacológico, pero en caso de emplear medicamentos, puede elegirse entre AINEs o RM (evidencia moderada, recomendación fuerte)*].
- La guía canadiense(4) sólo los recomienda (BZs, ciclobenzaprina o antiespásticos) en ciclos cortos, solos o combinados con AINEs; para la lumbalgia aguda cuando el dolor no mejora con AINEs o paracetamol, para la lumbalgia crónica podrían ser apropiados para el alivio del dolor y el espasmo muscular.
- Las guías australiana(5), británica(6), danesa(7) y alemana(8) no hacen recomendaciones a favor ni en contra del uso de BZ o RM; debido a que muchos RM no están disponibles en Reino Unido, la guía británica sugiere realizar más investigaciones que evalúen la eficacia de las BZ.
- Sin embargo, las guías de Países Bajos(9) y Bélgica(10) se posicionan en contra de su empleo; la belga tampoco los recomienda en presencia de dolor radicular; la revisión destaca la recomendación en contra de las BZ que hace la guía holandesa debido a su falta de eficacia y riesgo de efectos secundarios y dependencia.
Esta revisión hace también referencia a un metaanálisis de 2017(11) que aporta evidencia sobre la eficacia, con un efecto a corto plazo, de los RM en el alivio de la lumbalgia aguda, permaneciendo aún desconocida su eficacia en la lumbalgia crónica. Este metaanálisis encuentra una tasa de efectos secundarios de los RM similar a la de placebo. Y, respecto a las BZ, comenta que no existe evidencia de su eficacia en la lumbalgia (por falta de ECAs adecuados).
El sumario de evidencia (SE) de BMJ Best Practice(12) sobre el dolor musculoesquelético en la zona lumbar propone considerar un ciclo breve concurrente de RM (evitando BZ y carisoprodol) junto con los medicamentos de primera línea (AINEs -o paracetamol si están contraindicados-). Comentan que su efecto secundario más común, la somnolencia, puede limitar su uso durante el día.
Así, para la lumbalgia aguda (menos de 4 semanas) propone como RM: ciclobenzaprina 5-10 mg por vía oral tres veces al día, tizanidina 4-8 mg por vía oral tres veces al día o metaxalona 800 mg por vía oral cada 6-8 horas.
Este sumario encuentra evidencia que sugiere que la combinación de RM con AINEs o paracetamol conduce a una mejor respuesta que cualquiera de ellos de forma aislada.
Los autores del SE de UpToDate sobre el tratamiento de la lumbalgia aguda(13) utilizan los RM no BZ como un tratamiento de segunda línea, que podría añadirse, en pacientes con dolor refractario, al tratamiento médico inicial (AINEs -o paracetamol-). (Grado de recomendación C)*
Sugieren la ciclobenzaprina como RM de elección. En caso de aparición de somnolencia recomiendan usar los AINEs o el paracetamol durante el día y prescribir los RM para la noche. Desaconsejan el uso de las BZ por su potencial abuso y afirman que no mejoran el dolor ni los resultados funcionales. También desaconsejan el carisoprodol por su riesgo de dependencia.
Basan la eficacia de los RM en una revisión sistemática Cochrane de 2003(14) que encontró evidencia de alta calidad de que los RM no BZ eran más efectivos que el placebo para el alivio a corto plazo de la lumbalgia aguda (riesgo relativo 0,80, intervalo de confianza 95% 0,71-0,89).
El sumario muestra datos tanto a favor como en contra sobre la superioridad de uno u otro RM y sobre la eficacia de los RM en combinación con AINEs. No encuentran estudios que evalúen la combinación de los RM con paracetamol.
Otro SE de UpToDate que aborda la lumbalgia crónica y subaguda(15) también recomienda el uso de RM no BZ para la lumbalgia subaguda que no responde a AINEs o paracetamol. Proponen como ejemplos a usar la ciclobenzaprina y la tizanidina, y recomiendan emplear las dosis más bajas que sean eficaces. Los autores comienzan con dosis habituales las primeras 2 semanas y luego las van disminuyendo según tolerancia.
Explican que no existen datos de alta calidad sobre el uso de los RM en la lumbalgia subaguda y que estas recomendaciones se basan en la eficacia de estos fármacos en la lumbalgia aguda.
Respecto a las BZ, comentan que en los EEUU su uso como RM no está aprobado y que los datos sobre su efectividad en la lumbalgia subaguda y crónica son variados. Los autores no las usan habitualmente en estos pacientes y prefieren los otros tipos de RM en caso de espasmos musculares sintomáticos. Debido a su potencial abuso y dependencia no las consideran apropiadas para tratamientos de larga duración, y recomiendan no combinarlas con los opioides.
El SE de DynaMed Plus de la lumbalgia aguda(16), en caso de optar por el tratamiento farmacológico, recomienda considerar los RM (recomendación débil)*, ya que pueden disminuir el dolor en caso de lumbalgia aguda inespecífica (nivel de evidencia moderado)*, aunque pueden ocasionar somnolencia y mareos.
Las BZ podrían ser tan efectivas como los RM no BZ en la lumbalgia aguda o crónica para el alivio del dolor a corto plazo, pero tienen riesgo de abuso, adicción y tolerancia.
Consideran que la revisión Cochrane(14) -también citada en UptoDate- está basada en ensayos clínicos con limitaciones metodológicas.
Respecto a la combinación de RM con AINEs comenta que:
- la ciclobenzaprina podría ser modestamente efectiva para la reducción del dolor y otros síntomas en pacientes con lumbalgia aguda (nivel de evidencia moderado)*;
- la adición de ciclobenzaprina al naproxeno no mejora el dolor el la lumbalgia aguda no traumática sin afectación radicular (nivel de evidencia 1)*;
- la adición de ciclobenzaprina al ibuprofeno podría no mejorar la lumbalgia aguda causada por un trauma menor (nivel de evidencia moderado)*;
- la adición de diazepam a naproxeno tampoco mejoraría los síntomas en adultos con lumbalgia aguda sin afectación radicular (nivel de evidencia 1)*.
Una GPC estadounidense de 2018(17) expone que los RM podrían usarse durante menos de una semana para el tratamiento de la lumbalgia aguda, aunque habría que tener en cuenta sus posibles efectos secundarios (nivel de evidencia moderado, recomendación débil)* Respecto a los RM no sedantes explica que muestran escaso beneficio, pero, en caso de usarse, debe hacerse menos de 4 semanas. Tampoco recomiendan el empleo de las BZ pero, en caso de utilizarlas, recomiendan hacerlo durante menos de una semana.
Según esta guía los RM no deberían emplearse como fármacos de primera línea aunque podrían aportar algún beneficio a corto plazo en algunos pacientes; a largo plazo los riesgos de sus efectos secundarios superarían los beneficios.
Otra GPC estadounidense de 2017(18) dentro del tratamiento farmacológico de la lumbalgia sugiere ofrecer un RM no BZ durante un periodo corto de tiempo en la lumbalgia aguda o en las exacerbaciones de la lumbalgia crónica (recomendación débil)*. Para la lumbalgia crónica se posiciona en contra de los RM no BZ (recomendación débil)*. También se posiciona en contra del uso de las BZ (recomendación fuerte)*.
La RS(19) sobre las terapias farmacológicas de la lumbalgia realizada para la elaboración de la GPC del American College of Physicians(3) incluye 46 publicaciones con un total de 17 ensayos de calidad alta (incluidos en una RS) y 3 ensayos de calidad aceptable que valoraban los RM; las BZ son evaluadas en 9 ensayos (5 de calidad alta y uno de buena calidad).
- Concluye que los RM son efectivos para el alivio del dolor a corto plazo en la lumbalgia aguda pero causan sedación (nivel de evidencia moderado)*.
- En cuanto a las BZ, se asociaron con no diferencias en la función en caso de radiculopatía pero sí más dolor (nivel de evidencia bajo)*;para la lumbalgia sin radiculopatía la evidencia fue escasa (nivel de evidencia insuficiente)*; también se asociaron con mayores efectos secundarios a nivel central que placebo.
- Pocos estudios compararon la efectividad de las distintas opciones terapéuticas o la combinación de 2 de ellas, sin encontrarse claras diferencias entre los AINEs, paracetamol, BZ y RM.
Otra RS(20) de la que sólo hemos podido consultar el resumen, concluye que existen suficientes datos que confirman la eficacia de los RM en la lumbalgia aguda inespecífica y están recomendados como monoterapia o asociados a otros analgésicos. Sugieren emplear RM no sedantes como tolperisona y tiocolchicósido.
El resumen de una RS de 2017(21) sobre RM de uso ambulatorio que incluye 17 RS y 3 metaanálisis comenta que no existe superioridad de un RM frente a otro, y que, en la lumbalgia, ciclobenzaprina mostró un efecto modesto (más presente los cuatro primeros días). Los autores encuentran, en general, que la evidencia disponible se basa principalmente en estudios con mala metodología.
Por último, recogemos un reciente metaanálisis(22) que analiza la combinación de distintos fármacos (incluyendo RM) para el tratamiento de la lumbalgia y ciatalgia. Este análisis encuentra que no existe clara evidencia que apoye ninguna combinación de fármacos para el tratamiento de estas patologías debido al escaso número de estudios y la baja calidad de la evidencia disponibles.
*Consultar grados de recomendación y niveles de evidencia en los documentos.
