Tras la revisión de los documentos selecciones concluimos que la cirugía bariátrica estaría contraindicada en pacientes con cirrosis hepática descompensada debido a que el procedimiento se asocia a una elevada morbilidad y mortalidad. No obstante se sugiere la posibilidad de realizar cirugía bariátrica de forma simultánea al trasplante hepático, en pacientes seleccionados y por un equipo quirúrgico con experiencia. En estos casos se propone como técnica de elección la gastrectomía en manga.
En una guía de práctica clínica (GPC)(1) sobre la valoración del riesgo quirúrgico y el manejo perioperatorio del paciente con cirrosis, se incluye la cirugía bariátrica entre los procedimientos específicos en los que evalúa el riesgo. Se indica al respecto que la cirugía bariátrica puede realizarse en centros con experiencia en pacientes con cirrosis compensada pero sin hipertensión portal clínicamente significativa pero que, incluso en manos expertas, el riesgo de complicaciones aumenta en comparación con el de la población general.
El documento añade que, sin embargo, los pacientes con cirrosis descompensada o con hipertensión portal clínicamente significativa tienen mayor riesgo de resultados adversos y no son candidatos para tratamiento bariátrico. No obstante, comenta que varios centros han informado los resultados de la gastrectomía en manga realizada en el momento del trasplante de hígado. Este procedimiento combinado en pacientes altamente seleccionados se asocia con una pérdida de peso duradera y un menor riesgo de síndrome metabólico después del trasplante de hígado. Una gastrectomía en manga, que implica la resección de la curvatura mayor del estómago, no agrega una morbilidad significativa al procedimiento de trasplante de hígado y no se asocia con malabsorción intestinal después de la operación, lo cual es una preocupación particular en la prevención del rechazo perioperatorio del injerto que podría resultar de la malabsorción de medicamentos inmunosupresores. La pérdida de peso después del procedimiento es gradual, y el acceso endoscópico al tracto biliar se conserva si el paciente desarrolla complicaciones biliares posteriores al trasplante.
Por otra parte señala que algunos centros han reportado series de casos de baipás gástrico en Y de Roux y gastrectomía en manga después del trasplante de hígado, pero, debido al pequeño número de pacientes, consideran que no es posible extraer conclusiones sobre la seguridad y la eficacia de este enfoque terapéutico.
Como recomendación la guía propone que los centros con experiencia en cirugía en pacientes cirróticos pueden realizar cirugía bariátrica en esta población, pero la hipertensión portal clínicamente significativa es una contraindicación para la operación. En pacientes altamente seleccionados con obesidad y cirrosis descompensada sometidos a trasplante de hígado, una gastrectomía en manga al mismo tiempo que el trasplante de hígado es una opción (mejor práctica)*.
En otra GPC sobre el diagnóstico y el manejo de la enfermedad por hígado graso no alcohólico (EHGNA) publicada en 2018 por la “ American Association for the Study of Liver Diseases”(2) (AASLD) se indica que el tipo, la seguridad y eficacia de la cirugía bariátrica en pacientes con cirrosis establecida por EHGNA no está bien establecida. En el caso de pacientes obesos con esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) compensada o cirrosis criptogénica, puede considerarse de forma individualizada realizar cirugía bariátrica por un equipo de cirugía con experiencia.
No hace referencia al paciente con cirrosis descompensada pero describe los resultados de un estudio de cohortes(3) que estimó la mortalidad perioperatoria y la duración de la estancia hospitalaria en pacientes hospitalizados con cirugía bariátrica sin cirrosis, con cirrosis compensada y con cirrosis descompensada. Los resultados del estudio mostraron que los pacientes sin cirrosis tuvieron tasas de mortalidad más bajas que aquellos con cirrosis compensada y descompensada (0,3% frente a 0,9% y 16,3%, respectivamente, p = 0,0002). Después de ajustar las covariables, la odds ratio (OR) ajustada de mortalidad entre pacientes cirróticos compensados y descompensados en comparación con pacientes no cirróticos fue de 2,17 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,03-4,55) y 21,2 (IC 95%, 5,39-82,9), respectivamente. Además, la duración promedio de la estancia hospitalaria fue mayor en los pacientes con cirrosis descompensada y compensada, en comparación con los pacientes sin enfermedad hepática (6,7 y 4,4 días frente a 3,2 días, respectivamente; p = 0,0001 y P = 0,03).
En una GPC también publicada por la AASLD en 2014(4) sobre la evaluación para el trasplante hepático en adultos se comentaba que la cirrosis descompensada es una contraindicación para la cirugía bariátrica pero que puede optarse por enfoques innovadores, como realizar una gastrectomía en manga gástrica de forma simultánea al trasplante hepático.
Tras la búsqueda en las bases de datos de estudios se indentifican dos revisiones narrativas(5,6) que hacen mención a la indicación de la cirugía bariátrica en el paciente con cirrosis descompensada y plantean que:
- La cirugía bariátrica es segura y efectiva en individuos con cirrosis compensada sin hipertensión portal significativa, con resultados cercanos a los de pacientes sin enfermedad hepática(5). En estos casos, las técnicas más utilizadas son la gastrectomía vertical en manga y el baipás gástrico en Y de Roux. En pacientes con enfermedades hepáticas graves, candidatos para trasplante o pacientes postrasplante, la morbilidad y la mortalidad son significativamente más altas y la técnica más adecuada es la gastrectomía vertical en manga. En cuanto a cuándo realizar la cirugía los autores de la revisión plantean que debería evitarse antes del trasplante y que, aunque la opción combinada (trasplante y cirugía bariátrica de forma simultánea) es interesante porque reduce el número de abordajes quirúrgicos en pacientes de alto riesgo, este enfoque requiere una logística compleja (especialmente la disponibilidad concomitante de los equipos de trasplante y bariátrica) y puede combinar complicaciones graves que no están relacionadas con ninguno de los procedimientos. Por lo tanto, consideran que en pacientes con cirrosis no compensada o con hipertensión portal moderada a grave, es preferible realizar primero el trasplante de hígado y la cirugía bariátrica a posteriori (aunque señalan que se requiere la realización de estudios controlados prospectivos con grandes muestras para poderobtener conclusiones definitivas).
- En la otra revisión narrativa(6), que analiza las consideraciones a tener en cuenta para el manejo de pacientes cirróticos en el contexto de la cirugía bariátrica, se concluye que la cirugía bariátrica se puede realizar en pacientes con cirrosis bien compensada, típicamente del clase Child A, con riesgos mínimos de complicaciones por factores quirúrgicos o hepáticos.
No se han encontrado recientes estudios clínicos que describan la evolución clínica de pacientes obesos con cirrosis descompensada que se someten a cirugía bariátrica.
