En base a evidencia que proviene de estudios observacionales, con resultados en ocasiones contradictorios(1-3), un nivel subóptimo de control glucémico preoperatorio (definido como hemoglobina glucosilada [HbA1c] ≥ 7%) en pacientes con diabetes mellitus, parece asociarse a un incremento del riesgo de complicaciones peri y postoperatorias, e incluso a mayor mortalidad.
Respecto a la decisión de si es necesaria la determinación preoperatoria de los valores de HbA1c en pacientes diabéticos sometidos a cirugía electiva, en los documentos consultados se propone evaluar la HbA1c antes de la cirugía, idealmente en el contexto de Atención Primaria (o en el momento de la valoración prequirúrgica del paciente), y en el caso de que la HbA1c sea > 8,5%, postponer, en la medida de lo posible, la cirugía a la vez que se instauran medidas destinadas a mejorar el perfil glucémico.
En una guía de práctica clínica (GPC) de 2015 sobre el manejo del paciente quirúrgico con diabetes(4) se indica que los estudios han demostrado que los niveles altos de glucosa y de HbA1c preoperatorios y perioperatorios se asocian con resultados quirúrgicos deficientes. Estos hallazgos se han visto tanto en cirugía electiva como de emergencia, incluyendo cirugía espinal, vascular, colorrectal, cardíaca, traumatológica, mamaria, ortopédica, neuroquirúrgica y hepatobiliar y, entre los resultados adversos, se incluyen un aumento de la mortalidad, un aumento de la incidencia de infecciones respiratorias postoperatorias, de las infecciones en el sitio quirúrgico, y de las infecciones postoperatorias del tracto urinario, un aumento en la incidencia de infarto de miocardio y un aumento del riesgo de daño renal agudo.
En este contexto se propone que desde Atención Primaria el objetivo debería ser garantizar que la diabetes esté lo más controlada posible antes de la cirugía electiva y evitar retrasos en la cirugía debido al mal control. El grupo elaborador del documento comenta apoyar la recomendación de consenso publicado en una GPC de 2011(5) de que la HbA1c debería ser < 69 mmol/mol (8,5%) para los casos electivos, y que la cirugía electiva debería retrasarse si es la HbA1c ≥ 69 mmol/mol, mientras que mejora el control. Se pueden hacer cambios en el control de la diabetes al mismo tiempo que la derivación a cirugía para garantizar que la diabetes del paciente esté lo más controlada posible en el momento de la cirugía.
Además se comenta que la adecuación del control de la diabetes debería evaluarse nuevamente en el momento de la inclusión en la lista de cirugía, idealmente con un HbA1c < 69 mmol/mol registrado en los tres meses anteriores. Si es ≥ 69 mmol/mol, la cirugía electiva debería retrasarse mientras se mejora el control.
Añade que en un pequeño número de casos, puede que no sea posible mejorar el control de la diabetes antes de la operación, particularmente si el motivo de la cirugía, como una infección crónica, contribuye a un control deficiente o si la cirugía es semi-urgente. En estas circunstancias, puede ser aceptable proceder con la cirugía después de explicar al paciente el aumento de los riesgos. Los pacientes con diabetes mal controlada en el momento de la cirugía necesitarán una estrecha monitorización y es posible que necesiten una infusión de insulina intravenosa de tasa variable.
En la actualización de 2016(6) de la GPC mencionada(5) se considera que en la fase de preparación para la cirugía se ha de asegurar de que el paciente se encuentre en las mejores condiciones posibles para la cirugía. Idealmente, esto lo debería realizar el médico de familia antes de la derivación o, a más tardar, en la evaluación preoperatoria. Se propone:
- Optimizar el manejo de la diabetes, en particular con el objetivo de obtener un HbA1c de menos de 69 mmol/mol (8,5%) antes de la cirugía.
- Garantizar que el paciente esté bien informado, comprenda las opciones de tratamiento y tenga expectativas realistas sobre los riesgos y beneficios de la cirugía y los procesos involucrados. Después de haber tenido el tiempo y el apoyo necesarios, el paciente puede tomar una decisión informada respecto a la cirugía. Además los pacientes deberían ser conscientes del aumento de los riesgos de la cirugía en caso de diabetes mal controlada.
En un documento de consenso sobre diabetes infantil(7) se establece que la cirugía electiva debería posponerse (si es posible) en caso de que el control glucémico del niño sea muy deficiente (HBA1c > 75 mmol/mol [9,0%]). Plantea considerar el ingreso en el hospital antes de la cirugía electiva para evaluación y estabilización si el control glucémico es deficiente; y si a pesar de esta medida sigue sin controlarse, la cirugía debería cancelarse y volver a programarse. Apunta el documento que actualmente no hay datos publicados en niños sobre el impacto del control glucémico preoperatorio en los resultados postoperatorios pero que, sin embargo, en adultos, una HbA1c ≥ 7% (53 mmol/mol) se asocia a un aumento de las complicaciones postoperatorias (por ejemplo, duplica el riesgo de infección de la herida postquirúrgica)
En el sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo perioperatorio de la glucemia en el adulto con diabetes(8) en cuanto a la evaluación preoperatoria establece que, si no se evaluó previamente en los últimas 4 a 6 semanas, se debería determinar la Hb1Ac. Hace referencia también a que los estudios sugieren que niveles elevados de Hb1Ac (aunque no los especifica) predicen una mayor tasa de eventos adversos postoperatorios, incluidas las infecciones, el infarto de miocardio y la mortalidad.
En una reciente revisión sistemática(9), realizada con el objetivo de evaluar la calidad, la consistencia y el respaldo de la evidencia de las GPC publicadas sobre el tratamiento perioperatorio de la diabetes, se incluyen 14 guías de las cuales 5 hacen mención a la determinación del nivel de HbA1c. Se evidencia en esta revisión que
no hay una recomendación unánime; de entre las recomendaciones que extrae de estas 5 guías destacan:
- Posponer la cirugía electiva si es posible cuando la HbA1c ≥ 75 mmol/mol (9,0%)
- Optimizar el control glucémico, buscando una HbA1c de < 69 mmol/mol (8,5%) antes de la derivación, si es posible, y si es seguro hacerlo.
- Un nivel de HbA1c por debajo de 53 mmol/mol (7%) indica bajo riesgo perioperatorio. Posponer la cirugía electiva cuando HbA1c > 64 mmol/mol (8%)
- Antes de la operación la HbA1c debería estar entre 48–53 mmol/mol (6,5–7,0%)
Respecto al potencial efecto de niveles elevados de HbA1c en los resultados perioperatorios y postoperatorios, tras la búsqueda en las bases de datos de estudios se seleccionan dos revisiones sistemáticas(1,2) que llegan a conclusiones contradictorias:
La revisión sistemática de más reciente publicación(1) tuvo como objetivo investigar si la HbA1c se relacionó con resultados clínicos en pacientes diabéticos sometidos a baipás coronario. Se incluyeron 8 estudios de cohortes en el metanálisis, con un total de 7.895 pacientes. De los ocho estudios, seis estudios definieron "control glucémico óptimo" como HbA1c ≤ 7% y el "control glucémico subóptimo" se definió como HbA1c > 7%; en los dos estudios restantes el punto de corte de HbA1c fue de 6,5%. Como resultados destacan que se observó una correlación significativa entre niveles más altos de HbA1c (> 7%) y un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas (odds ratio [OR] 1,56; intervalo de confianza [IC] del 95% 1,29-1,88; p <0,001); un mayor riesgo de infarto de miocardio (OR 2,37; IC del 95%: 1,21-4,64; p = 0,01); y un incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) (OR 2,07; IC del 95% 1,29-3,32, p = 0.003) después de la cirugía. No se encontró una asociación significativa entre niveles más altos de HbA1c y la insuficiencia renal (OR 2,08; IC del 95% 0,96-4,54; p = 0,06)
Los autores establecen que los resultados muestran que los niveles preoperatorios de HbA1c (un parámetro del control glucémico a largo plazo, no una instantánea de la glucosa en sangre en un solo punto de tiempo), juegan un papel importante en el pronóstico de los pacientes diabéticos que se someten a este tipo de cirugía; no obstante, consideran que son necesarios estudios clínicos adicionales con muestras de mayor tamaño y mayor periodo de seguimiento para verificar la asociación; y que se requieren estudios adicionales para aclarar los mecanismos subyacentes.
En la misma línea, los resultados de un estudio de cohortes retrospectivo(3) publicado en 2019 muestran que una HbA1c preoperatoria ≥7% es un factor de riesgo para el aumento de la morbilidad / mortalidad postoperatoria a corto plazo en pacientes con diabetes sometidos a baipás coronario.
Por su parte, otra revisión sistemática(2) en la que se incluyeron 20 estudios observacionales (la mayoría retrospectivos) con 19.514 pacientes con diabetes mellitus que se sometieron a una variedad de intervenciones quirúrgicas (cirugía ortopédica, cardiaca o general) concluye que no se puede demostrar una relación definitiva entre la HbA1c preoperatoria y los resultados postoperatorios en pacientes con diabetes: en general, en los estudios evaluados un nivel preoperatorio de HbA1c elevado (la medida empleada con mayor frecuencia fue la HbA1c ≥ 7%) no tuvo relación con la mortalidad a 30 días ni a largo plazo y no hubo diferencias significativas en la incidencia de ACV, tromboembolismo venoso, reingreso hospitalario y duración de la estancia en cuidados intensivos; la mayoría de los estudios sugirieron que no existe relación entre la HbA1c y la insuficiencia renal aguda, la arritmia, la infección no relacionada con el sitio quirúrgico y la duración de la estancia hospitalaria total; y la literatura era altamente variable con respecto a la incidencia de síndrome coronario agudo, infección del sitio quirúrgico y tasas de necesidad de reintervención.
No obstante, los autores señalan que la calidad de los datos fue variable y, en general, deficiente, lo que dificultó las comparaciones entre los artículos y que, además, las definiciones de un buen control glucémico a largo plazo variaron considerablemente, lo que dificultó la síntesis de los datos.
