El salbutamol parece ser igual de eficaz en las agudizaciones asmáticas en niños administrado mediante inhalador de dosis fija (MDI, “metered-dose inhaler”) o mediante nebulización. Pero, en las crisis severas se recomienda usarlo mediante nebulización.
Según el Sumario de Evidencia (SE) de BMJ Best Practice(1) sobre la exacerbación del asma en niños (que recomienda fundamentalmente salbutamol como agonista beta-2 de acción corta, SABA por sus siglas en inglés) :
-Tanto en la exacerbación leve como en la moderada, recomienda el salbutamol mediante MDI con espaciador, pues los SABA administrados mediante espaciador son tan efectivos como administrados mediante nebulización. Debería usarse máscara facial para los menores de 4 años (nivel de evidencia A en las crisis leves)*.
- En las crisis severas y amenazantes para la vida la administración de los SABA, como primera opción, debería realizarse mediante nebulización continua, y con oxígeno mejor que con aire ambiente. El salbutamol inhalado mediante dosis única nebulizada sería una segunda opción. Hay falta de evidencia que apoye la administración de salbutamol mediante espaciadores en estas situaciones (evidencia B)*. Aunque comenta que las guías “British Thoracic Society” (BTS)/”Scottish Intercollegiate Guidelines Network” (SIGN) recomiendan el SABA para las crisis severas mediante espaciador o nebulizador y sólo mediante nebulización en las crisis amenazantes para la vida.
Respecto a la información que aportan los SE de UpToDate:
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En cuanto a los métodos de administración de los SABA, comenta que tanto los SVNs (“small volume nebulizer”) como los MDI-s (“metered-dose inhaler with spacer”) son igual de efectivos en los niños, por lo que la elección de uno u otro dependería de la frecuencia de la dosis requerida. La nebulización permite proporcionar de forma simultánea oxígeno y otra medicación como ipratropio y, además, permite administrar la medicación de forma pasiva en caso de distrés. Como inconveniente, la nebulización precisa una fuente de alimentación externa.
Los estudios que comparan la administración continua mediante ambos métodos muestran resultados y efectos secundarios similares. La nebulización precisa menos esfuerzo lo que permite administrar las dosis necesarias, sin embargo, los niños pequeños pueden no tolerar la máscara facial durante periodos prolongados.
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Sobre el manejo en el servicio de urgencias(2) sugiere :
-En la exacerbación leve, usar salbutamol administrado mediante SVN o MDI-S.
-En la exacerbación moderada, usar salbutamol nebulizado. Comenta que, aunque hay estudios que muestran resultados comparables entre el salbutamol mediante MDI-S y SVN, la administración continua de las tres primeras dosis de salbutamol mediante SVN en la primera hora ayuda a cumplir las pautas de tratamiento de las guías y, además, permite la administración simultánea de ipratropio.
-En la exacerbación severa, recomienda salbutamol nebulizado con un grado de evidencia 1A*.
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En el medio hospitalario(3) el salbutamol puede administrarse mediante nebulización o mediante MDI. Los nebulizadores no han demostrado ser superiores en la prevención de ingresos hospitalarios.
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En el manejo domiciliario o ambulatorio(4) puede usarse MDI-S o nebulización
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En cuanto al uso de beta agonistas en nebulización continua comenta que parece ser similar a la nebulización intermitente, pero reduce el tiempo empleado por el personal y reduce costes(5).
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Entre las ventajas del inhalador presurizado de dosis fija con cámara espaciadora frente a la nebulización comenta que es fácilmente transportable, permite administrar múltiples dosis, la dosis es más fiable, se deposita menos fármaco en la boca y más en el pulmón y la mayoría de las partículas son menores de 5 micras(6).
Los SE de DinaMed Plus:
- Recomienda(7) usar el MDI con espaciador en las crisis leves y moderadas y la nebulización para las crisis graves (nivel de evidencia A según el NHLBI "National Heart, Lung, and Blood Institute" y GINA "Global Initiative for Asthma" ; grado de recomendación A según las BTS/SIGN)* :
-Encuentra(7), con un nivel de evidencia 2*, que los SABA administrados mediante MDI con cámara espaciadora tienen tasas de ingreso y necesidad de esteroides similares a la nebulización en los niños con agudización asmática.
-Comenta que los MDI con cámara espaciadora parecen ser tan buenos como los nebulizadores para la administración de agonistas beta en niños y adultos con crisis asmática (nivel de evidencia 2)*(8).
La GPC española del asma(9) de 2018, respecto a los niños, indica que:
-Los SABA deben administrarse preferentemente con un inhalador presurizado con cámara espaciadora, que es tan efectivo como la nebulización en el episodio agudo de asma. (Nivel de evidencia A)*.
-Los SABA nebulizados deben restringirse sólo para los pacientes que necesitan un aporte de oxígeno. (Nivel de evidencia B)*
-Recomienda (grado R1)* el sistema de inhalador presurizado con cámara espaciadora para la crisis leve-moderada.
Un ensayo clínico(10) sobre los costes de salbutamol administrado mediante MDI frente a nebulización publicado en 2017 incluyó a 822 pacientes (644 MDI, 158 NEB) atendidos por dificultad respiratoria en un servicio de urgencias pediátrico entre 2008 y 2009. Para calcular los costos usaron datos del método de tratamiento, dosis, e información local sobre los costes de los suministros, tiempo de enfermería y la atención hospitalaria. Con el uso de salbutamol con MDI encuentran una reducción absoluta de hospitalizaciones del 4,4% (p<0,05) y una media de 25 horas menos (p< 0,001) de estancia hospitalaria, reduciendo los costes 180 dólares en cada visita de paciente. Concluyen por tanto que su utilización en los servicios de urgencias pediátricos se asocia con una ganancia económica significativa por lo que sugieren que se adopte este método en dichos servicios.
Sin embargo una carta en respuesta a este artículo(11) critica los datos usados para medir los costes y argumenta que la mayor parte del tiempo la administración de una nebulización no precisa los cuidados directos de enfermería, por lo que, asumiendo que el tiempo empleado por enfermería es similar para ambos dispositivos, los costes para la nebulización serían significativamente menores que el coste que en el ensayo calculan para una dosis única de MDI.
