Aunque las guías de reanimación cardiopulmonar incluyen el manejo con control de temperatura y la hipotermia terapéutica dentro de los cuidados post-resucitación en los pacientes que se mantienen en coma, las recomendaciones se basan en evidencias de baja calidad y se precisarían más estudios para evaluar la efectividad de estas medidas.
La hipotermia terapéutica (HT) con cifras entre los 32 y 34ºC se ha empleado en pacientes que se encuentran en coma tras haber sufrido una parada cardiaca para minimizar el daño cerebral que originan tanto la isquemia y anoxia como la reperfusión, pudiendo así reducir la mortalidad y la morbilidad neurológica. El término “manejo con control de temperatura” (MCT) o control de la temperatura corporal que se introdujo en las guías de 2015 amplía los rangos de temperatura objetivo a manejar en los pacientes recuperados de una parada cardiaca. En esta revisión, centrada en el paciente adulto, se van a emplear ambos términos según aparezcan en los documentos consultados.
La guía europea del Consejo Europeo de Resucitación de 2015(1), trata el tema en el apartado referente a los cuidados post-resucitación. Como novedad a las guías anteriores, da la opción de fijar un objetivo de 36ºC de temperatura en lugar de los 32-34ºC recomendados hasta la fecha. Las recomendaciones que se dan en cuanto al control de la temperatura son*:
- Mantener una temperatura objetivo constante entre 32ºC y 36ºC en aquellos pacientes en los que se utilice control de temperatura (recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad).
- El MCT se recomienda para adultos tras parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) con un ritmo inicial desfibrilable que permanecen inconscientes tras la reanimación cardiopulmonar (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).
- El MCT se sugiere para adultos tras PCEH con un ritmo inicial no desfibrilable que permanecen inconscientes tras la reanimación (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
- El MCT se sugiere para adultos tras parada cardiaca intrahospitalaria (PCIH) con cualquier ritmo inicial que permanecen inconscientes tras la reanimación (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
- Si se utiliza el MCT, se sugiere que la duración sea de al menos 24 h (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
En cuanto a cuándo iniciar este manejo, no aporta una recomendación clara y comenta que “aunque no se recomienda la infusión prehospitalaria incontrolada de fluidos fríos, puede ser razonable infundir fluidos fríos intravenosos cuando el paciente esté bien monitorizado y el objetivo sea una temperatura más baja (p.ej. 33ºC)”.
En aquellos pacientes reanimados con indicación intervención coronaria percutánea, esta podría realizarse durante el MCT, en base a los resultados de estudios observacionales.
La postura de la guía de la American Heart Association(2), también de 2015, es similar*:
- Los pacientes adultos que permanecen en coma tras ser reanimados deberían someterse a MCT (recomendación clase I, nivel de evidencia B-R para PCEH con ritmo desfibrilable; clase I, evidencia C-EO para parada no desfibrilable y PCIH).
- Se recomienda un MCT que mantenga unas cifras constantes entre 32 y 36ºC (clase I, evidencia B-R).
- El MCT debería mantenerse al menos 24 horas (clase IIa, evidencia C-EO).
- Recomendación en contra del enfriamiento prehospitalario rutinario de pacientes con infusión rápida de líquidos fríos por vía intravenosa después de la reanimación (clase III: no beneficio, evidencia A).
El “International Liaison Committee of Resuscitation” (ILCOR) también publicó en 2015(3) sus recomendaciones en cuanto al manejo con control de temperatura, al igual que las dos guías anteriores recomienda el MCT entre 32 y 36ºC durante al menos 24 horas en aquellos pacientes que permanecen en coma tras ser reanimados y tampoco recomienda el enfriamiento prehospitalario con la infusión rápida de grandes cantidades de líquido.
La guía del “Australian and New Zealand Committee on Resuscitation”(4) de 2016 * da un gran valor al potencial aumento de la supervivencia, con buenos resultados neurológicos, en comparación con los riesgos (que parecen ser mínimos) que el control de la temperatura tiene frente a los costes que supone. Dado que la mortalidad tras una parada cardíaca es elevada y las opciones de tratamiento limitadas, a pesar de que las evidencias son de baja calidad (para el manejo de temperatura comparado con el no manejo de temperatura), es la única intervención post-reanimación con la que se ha encontrado una mejora de la supervivencia con buenos resultados neurológicos.
Esta guía recomienda el control de temperatura frente al no control en adultos:
- con PCEH con ritmo inicial desfibrilable que permanecen en coma tras la reanimación (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad);
- con PCEH con ritmo inicial no desfibrilable que permanecen en coma tras la reanimación (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad);
- con PCIH (ritmo desfibrilable o no) que permanecen en coma tras la reanimación (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
Igualmente, recomienda no usar de rutina el enfriamiento prehospitalario con infusión rápida de grandes volúmenes de líquidos intravenosos inmediatamente tras la reanimación (recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad).
También hace referencia a que puede usarse el intervencionismo coronario percutáneo durante le MCT.
El sumario de evidencia (SE) de DynaMed Plus(5) analiza la eficacia que la HT tiene sobre distintos aspectos como la supervivencia, los resultados neurológicos, mortalidad hospitalaria y eventos cardiovasculares encontrando un nivel de evidencia 2 o incluso 3 [Ver niveles de evidencia]. Encuentra además que el enfriamiento prehospitalario no se asocia con una mejora en la supervivencia o la morbilidad. Sus recomendaciones son:
- La HT debería usarse en aquellos adultos que se encuentran en coma tras haber sufrido una parada cardiaca (recomendación fuerte). Pero no debería usarse en aquellos pacientes con orden de no resucitación, contraindicaciones para ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos, una enfermedad que conlleve unos resultados no favorables, sangrado o riesgo de sangrado, hipotensión refractaria, sepsis severa, embarazo, o presencia de crioaglutininas.
- La HT debería iniciarse tan pronto como fuera posible tras la recuperación de la circulación espontánea y la temperatura corporal debería bajarse tan rápido como fuera posible una vez que se ha iniciado su descenso.
- El objetivo debería ser mantener una temperatura entre los 32ºC y los 36ºC (recomendación fuerte).
El SE de UpToDate(6) encuentra que el daño neurológico es la causa más común de muerte en los pacientes que sufren una PCEH y que la prevención de la hipertermia en las primeras horas tras una parada cardiaca reduce este daño neurológico. Así pues, sus recomendaciones son*:
- Mantener una temperatura de 33º durante 24 horas, seguidas de un recalentamiento gradual, en pacientes con coma profundo, edema cerebral o patrones electroencefalográficos (EEG) malignos (Grado 2C).
- Cuando no hay patrones EEG malignos, ni evidencia de edema cerebral ni coma profundo recomiendan mantener una temperatura no mayor de 36ºC durante 24 horas, seguida de un recalentamiento gradual (Grado 2C).
Entre los potenciales efectos adversos de la hipotermia destaca los trastornos de coagulación y el aumento del riesgo de infecciones; además también comenta las alteraciones que puede provocar en el ritmo cardiaco, resistencia a la insulina (con hiperglucemia), diuresis (con trastornos electrolíticos y de volemia) y metabolismo y excreción de fármacos.
No obstante, a pesar de lo indicado en las guías, se han identificado dos recientes documentos(7,8) que cuestionan estas recomendaciones:
En 2017 se publicó un artículo de revisión crítica(7) motivado por la escasa calidad de la evidencia en que se basaban las recomendaciones de la hipotermia. Se realizó un metaanálisis que evaluaba los efectos de la hipotermia inducida sobre la mortalidad y la recuperación neurológica en la parada cardiaca recuperada. Los autores concluían que la hipotermia no había demostrado efectividad en la parada cardíaca por lo que creían que existían suficientes datos para retirar la recomendación de su uso y que, mientras nuevos ensayos clínicos no despejaran las dudas existentes, la evidencia disponible lo que sugería era evitar la hipertermia y realizar un control activo de la temperatura en el rango de la normotermia o hipotermia mínima (36°C), pero no en rangos inferiores.
Una revisión sistemática con metaanálisis(8) publicada en 2018 también concluye que el MCT con HT puede no mejorar la mortalidad o los resultados neurológicos en los supervivientes de una parada cardiaca por lo que su uso como estrategia estándar en estos pacientes precisa ser reevaluada. Se seleccionaron 11 ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) con un total de 4.782 pacientes. Las estrategias de hipotermia y normotermia se comparaban en 5 ECAs con 1.389 pacientes y la hipotermia prehospitalaria se comparaba con la hipotermia hospitalaria en otros 6 ECAs (3.393 pacientes). No se observaron diferencias en mortalidad (riesgo relativo -RR- 0,88 con un intervalo de confianza -IC- del 95% entre 0,92-1,72) entre las estrategias de hipotermia y normotermia. Tampoco se observó diferencia en la mortalidad (RR 1,00, IC 95% 0,97-1,03) o resultados neurológicos (RR 0,96, IC 95% 0,85-1,08) entre las estrategias de hipotermia intra y prehospitalarias.
*Consultar niveles de evidencia y grados de recomendación en el texto.
