En una pregunta previa, formulada al servicio Preevid en marzo de 2015 (Ver enlace a la respuesta en el Banco de preguntas más abajo), no se identificó una recomendación clara sobre el tiempo que se aconseja esperar tras una cesárea para planificar un nuevo embarazo. En las guías de práctica clínica (GPC) y sumarios de evidencia, consultados en ese momento, encontramos que el riesgo de rotura uterina al intentar un parto vaginal en una mujer que tuvo previamente una parto por cesárea se incrementaba en los casos en los que hubo un corto intervalo entre parto (<18-24 meses según la mayoría de los documentos; y <12 -24 meses en base a la más reciente de las GPC seleccionadas).
La actualización de la búsqueda tampoco nos permite ahora establecer un período de tiempo concreto recomendable que deba transcurrir entre la fecha del parto por cesárea y otro parto (período entre partos) o el comienzo de un nuevo embarazo (período intergenésico). No hay un acuerdo en todos los documentos revisados para considerar este período como un factor de riesgo claro, y hay quien lo clasifica como un riesgo posible; pero parece que un periodo intergenésico menor de 6 meses y o un período entre los partos menor de 12 ó de 24 meses, podría incrementar el riesgo de rotura uterina y de otras complicaciones.
Tras la actualización de la búsqueda para esta pregunta, hemos seleccionado los siguientes documentos:
- Dos revisiones sistemáticas(RS), realizadas por los mismos autores, con búsqueda en mayo de 2017, una sobre efectos del período intergenésico en el feto y/o recién nacido(1) y otra sobre los riesgos maternos(2) en países desarrollados.
- La de los riesgos en la madre(2), que coincide con el interés de esta pregunta incluyó 7 estudios de cohortes. Entre las mujeres con un parto por cesárea anterior, el intervalo corto de embarazo se asoció con un mayor riesgo de rotura de útero en un estudio publicado en 2007(3). Se trata de una cohorte de 13.331 mujeres embarazadas que intentaron un parto vaginal después de una cesárea. Los resultados indicaron, después del ajuste por antecedentes de embarazos, factores demográficos y características del segundo parto, que un intervalo intergenésico <6 meses en comparación con los 18-59 meses, se asoció con la rotura uterina ["odds ratio" ajustada (ORa)=3,05; intervalo de confianza (IC) al 95%, de 1,36‐0,87]. El período intergenésico <6 meses también se asoció con un aumento de las transfusiones de sangre (ORa=3,55; IC 95%, 1,56‐8,10) y con una variable compuesta de otras complicaciones del parto, como lesión de vejiga, uréter o intestino y laceración de la arteria uterina (ORa = 1,92; IC 95%, 1,01-3,62). Un análisis estratificado, no ajustado, mostró que un período intergenésico <6 meses en comparación con ≥6 meses entre las mujeres cuyo último parto fue un parto por cesárea se asoció con un mayor riesgo de rotura uterina y otras complicaciones del parto (vejiga, uréter o lesión intestinal). laceración de la arteria uterina) (OR = 5,1; IC 95%, 2,4‐10,8). Ningún estudio informó resultados relacionados con la depresión materna, aumento de peso entre embarazos, anemia o mortalidad materna. Al estar basados los resultados en un solo estudio califica como baja la evidencia que apoya las asociaciones descritas.
- Otro estudio, citado en la RS, pero no incluido en el análisis, al aportar como variable el período entre partos y no el intergenésico, es un estudio de cohortes realizado para estimar la incidencia y los factores de riesgo de rotura uterina completa durante el parto en Noruega(4). El estudio, de base poblacional, incluyó datos del Registro Médico de Nacimientos de Noruega, asociando información de otros registros médicos, de 1967 a 2008. Se incluyeron 1,317.967 mujeres sin parto previo por cesárea y 57.859 con parto anterior por cesárea. Se produjo rotura uterina completa en 51 casos entre las mujeres sin parto previo por cesárea (0,38 por 10.000) y 122 con parto previo por cesárea (21,1 por 10.000). El factor de riesgo más importante fue la inducción del trabajo de parto con prostaglandinas y oxitocina, en comparación con el trabajo de parto espontáneo, en aquellos sin cesárea previa (ORa=48; IC 95%, 20,5-112,3) y en aquellos con antecedente de cesárea (ORa=16,1; IC 95%, 8,6-29,9). Después de un parto por cesárea, el riesgo de rotura uterina se incrementó cuando el intervalo entre parto fue <16 meses (ORa=2,3; IC 95% 1,1-5,4) .
- Un estudio multicéntrico, publicado en marzo de 2017, resulta de gran interés para conocer la incidencia y factores de riesgo para rotura uterina en mujeres con un parto previo por cesárea (5); sin embargo no aporta información del periodo intergenésico, ni del período entre partos. El estudio realizó un análisis secundario de la Encuesta Multinacional sobre Salud Materna y Neonatal de la Organización Mundial de la Salud, que incluyó datos sobre el parto de 359 centros en 29 países. La incidencia de rotura uterina entre las mujeres, con al menos una cesárea previa, fue del 0,5% (170/37.366), variando desde el 0,2% en los países con un índice de desarrollo humano (IDH) alto hasta el 1,0% en los países con IDH bajo. Los factores significativamente asociados con la rotura uterina incluyeron que el parto se produzca en países con IDH medio o bajo (ORa de 2 y 3,88, respectivamente), menor nivel educativo materno (≤6 años) (ORa de 1,71), inicio espontáneo del parto (ORa de 1,62), y edad gestacional al nacer <37 semanas (ORa de 3,52). Por falta de información en los registros, no pudieron incluir información sobre algunos factores que son conocidos que influyen en la incidencia de rotura uterina como el período intergenésico el período entre partos.
- Los sumarios de evidencia de Uptodate(6,7) sitúan al período entre parto menor a 18 o a 24 meses como un factor de riesgo, aunque inconsistente, para rotura uterina y sugieren que el período entre partos, tras una cesárea, sea al menos de 18 a 24 meses. Un período más corto podría incrementar el riesgo de presentar una rotura uterina en mujeres que comenzaran con el trabajo de un parto vaginal, tras una cesárea previa.
- El sumario de Dynamed plus(8) resume, con un nivel de evidencia 2 (medio)* que:
- Basado en un estudio de cohorte, un período corto entre partos, tras una cesárea previa (<19 meses), está asociado con un mayor riesgo de fracaso de parto espontáneo.
- Y basado en 2 estudios de cohortes retrospectivas y un estudio de casos y controles, que un período corto entre partos tras una cesáreas (< de 12 a 24 meses) podría estar asociado con un mayor riesgo de rotura uterina en mujeres que intentan el trabajo de parto.
- *Ver clasificación de niveles de evidencia de Dynamed plus en este enlace http://www.dynamed.com/home/content/levels-of-evidence
- Una guía de práctica clínica inglesa, sobre el parto tras una cesárea previa, actualizada en 2015(9) señala, con un nivel de evidencia 3**, que los factores que potencialmente aumentan el riesgo de rotura uterina incluyen un intervalo corto entre partos (menos de 12 meses desde el último parto). Sin embargo cita un estudio retrospectivo con 3.176 mujeres publicado en 2013, e incluido entre las referencias de la pregunta previa de Preevid(10), que evaluó la seguridad de las mujeres con parto vaginal con un intervalo corto entre el parto y la fecha de la cesárea previa. El estudio concluyó que el intervalo corto entre partos (menos de 12 meses) no era un factor de riesgo para complicaciones mayores como la rotura uterina y la muerte materna, y sí que lo era para el parto prematuro. La guía afirma que se necesitan más datos antes de que se pueda confirmar con seguridad al período intraparto menor de 12 meses, como un factor de riesgo para rotura .
- **Ver clasificación de los niveles de evidencia en el texto completo de la guía.
- Una guía australiana, también actualizada en 2015(11), recomienda, a las mujeres tras una cesárea y que desean intentar un parto vaginal, que planifiquen el próximo embarazo de forma que el período entre la fecha de la cesárea y el próximo parto sea de al menos de 18 meses y que procuren una reducción de peso, si la mujer tiene obesidad o sobrepeso.
