En una pregunta previa publicada en el Banco de preguntas de Preevid (ver abajo) se abordaba el tratamiento farmacológico de los niños con Trastorno del espectro autista (TEA) que se autolesionan. En base a guías de práctica clínica (GPC) y un sumario de evidencia, en la respuesta se establecía como tratamiento de elección para el manejo del comportamiento agresivo asociado al autismo la risperidona (aunque también estaría indicado el aripiprazol) .
Para la actualización de esta información (centrándonos en valorar el tratamiento de población pediátrica con TEA y discapacidad intelectual [DI] comórbida) se han revisado recientes GPC(1-3) y sumarios de evidencia(4-6) que coinciden en que actualmente, la risperidona y el aripiprazol son los tratamienton indicados para el tratamiento de la irritabilidad (entendida como agresividad, rabietas y/o autolesiones deliberadas) asociada al TEA en niños y adolescentes que no han respondido a las intervenciones no farmacológicas. No obstante, resaltan que estarían indicadas como tratamiento a corto plazo y bajo un control estricto de la respuesta clínica y de los potenciales efectos secundarios asociados.
[En el sumario de evidencia de Uptodate(5) se especifica que risperidona estaría indicada en niños ≥ 5 años y aripiprazol en niños de entre 6 y 17 años].
Respecto a la actuación en niños con TEA y una DI comórbida, ni en las GPC ni en los sumarios de evidencia se encuentra referencia a la necesidad de un abordaje terapéutico diferente del comportamiento agresivo en el supuesto de que exista una DI adicional.
En la GPC sobre el TEA de la “British Association for Psychopharmacology”, publicada en enero de 2018(1), sobre el tratamiento de la irritabilidad en los niños con TEA se indica que:
- Los síntomas comunes de irritabilidad que se observan en los niños con TEA incluyen rabietas severas, agresividad o comportamientos autolesivos.
- Es importante señalar que la irritabilidad es más común en individuos con TEA y un trastorno del humor o ansiedad concurrentes. Por lo tanto, se ha de valorar si existe esta condición y tratar, si está justificado, cualquier alteración del humor o ansiedad concurrentes.
- Existe una razonable evidencia que concluye que la risperidona y el aripiprazol son efectivos para tratar la irritabilidad en el TEA con tamaños de efecto de moderados a grandes. Sin embargo, sus beneficios potenciales deben sopesarse frente al riesgo de efectos secundarios y se deberían considerar intervenciones conductuales y/o educativas antes de recetar estos medicamentos, dados sus perfiles de efectos secundarios.
- Se recomienda que, si se inicia un antipsicótico, se establezcan objetivos de tratamiento y se evalúe periódicamente el beneficio clínico, comparándolo con los efectos secundarios. En base al riesgo de efectos secundarios persistentes, también se recomienda intentar de forma periódica reducir la dosis diaria y suspender el tratamiento si la sintomatología continúa o se establece que la causa que motivó la necesidad del fármaco se ha resuelto.
La recomendación al respecto que propone la guía es que en niños con TEA e irritabilidad estarían indicadas risperidona o aripiprazol, pero solo cuando los tratamientos conductuales o educativos han fracasado (fuerza de la recomendación: A)*.
No se hace mención a la necesidad de adoptar diferentes medidas terapéuticas en niños con TEA y DI aunque se destaca en la guía que entre las limitaciones de los estudios realizados hasta la fecha está el hecho de que generalmente se excluyen las personas con TEA que tienen una DI, a pesar del hecho de que más de un tercio de las personas con TEA tienen una DI; en consecuencia, se considera que, para ser representativos, los futuros estudios deberían incluir a individuos (niños y adultos) con TEA y Dl, y deberían adoptar diseños que faciliten dicha inclusión (fuerza de recomendación: D)*.
En otra GPC neozelandesa(2) se establece que:
- La risperidona es efectiva para reducir el comportamiento agresivo, la irritabilidad y el comportamiento autolesivo en niños con TEA. Debe usarse con precaución debido al alto riesgo de efectos adversos y la incertidumbre sobre los efectos a largo plazo; además, se han de monitorizar regularmente los efectos secundarios (grado de recomendación B)*.
- En la mayoría de los casos, la risperidona debería ser el primer medicamento de primera elección cuando está indicado el tratamiento farmacológico para la irritabilidad significativa en niños y jóvenes con TEA; el aripiprazol podría usarse como un tratamiento de segunda línea en las personas que muestran una eficacia deficiente con la risperidona o ante efectos metabólicos o adversos significativos (grado de recomendación B)*.
Y en la GPC de SIGN de 2016 sobre el autismo(3) se indica que los antipsicóticos de segunda generación (risperidona y aripiprazol) pueden ser considerados para reducir la irritabilidad y la hiperactividad en niños y jóvenes con TEA a corto plazo (ocho semanas); pero que los pacientes y sus cuidadores deberían ser informados de los posibles efectos secundarios antes de comenzar el tratamiento.
En esta guía se hace referencia a que un metaanálisis(7) que comparó tanto la eficacia como los efectos adversos de aripiprazol y risperidona concluyó que la eficacia a corto plazo (6-10 semanas) es similar para ambos en la reducción de las alteraciones conductuales asociadas con el autismo, con o sin DI comórbida.
Por último, comentar que la búsqueda en las bases de datos de estudios ha identificado un ensayo clínico aleatorio, doble ciego, controlado con placebo(8) en el que se evalúa la eficacia y seguridad del aripiprazol en 92 niños y adolescentes (de 6 a 17 años) con TEA y con problemas de conducta como irritabilidad, agitación, comportamiento autolesivo o una combinación de estos síntomas; entre los niños incluidos 58 (63,0%) tenían además una DI (diagnosticada en base al DSM-IV-TR). Sin embargo, en la exposición de los resultados del estudio no se hace un análisis estratificado en función de la presencia o ausencia de DI.
