En base a los resultados de un ensayo clínico randomizado(1), ni los sumarios de evidencia (2-5) ni las guías de práctica clínica más recientemente actualizadas(6-7) recomiendan la asociación de inmunoglobulina intravenosa (IGV) y de plasmaféresis en el tratamiento de los pacientes diagnosticados de síndrome de Guillain- Barré(GB), ni de manera secuencial, ni combinadas al mismo tiempo; ya que no se ha demostrado que esta asociación sea beneficiosa respecto al tratamiento con una sola de las opciones. Hay descritos casos clínicos de GB que han evolucionado mal tras terapia con IGV y que tras la plasmaféresis, el pronóstico fue favorable.
El ensayo clínico randomizado, publicado en 1997, fue un estudio multicéntrico, internacional, con un total de 383 pacientes(1).
- Los pacientes fueron distribuidos al azar en tres grupos con diferentes intervenciones: 1) plasmaféresis (cinco intercambios de 50 ml / kg durante 8-13 días), 2) IGV (Sandoglobulina, 0,4 g / kg al día durante 5 días) y 3) plasmaféresis inmediatamente seguido de tratamiento con IGV. Los criterios de inclusión fueron enfermedad grave (ayuda necesaria para caminar) y aparición de síntomas neuropáticos en los últimos 14 días.
- Los pacientes fueron seguidos durante 48 semanas.
- No se informaron diferencias significativas para ninguno de los resultados medidos en el ensayo en los tres grupos. La diferencia de medias (MD) en la mejora del grado de discapacidad fue de 0,20 grados más de mejoría en el tratamiento combinado que en el grupo de plasmaféresis, pero el intervalo de confianza al 95% fue de -0,04 a 0,63. Los eventos adversos fueron más frecuentes en el grupo que recibió plasmaféresis seguido de IGV que en el grupo que recibió plasmaféresis solo.
- Los autores concluyeron que en el tratamiento del GB severo durante las primeras 2 semanas después del inicio de los síntomas neuropáticos, la plasmaféresis y la IGV tuvieron una eficacia equivalente. La combinación de plasmaféresis con IGV no obtuvo una ventaja significativa.
La revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane sobre el tratamiento con IGV en pacientes con GB actualizada en el 2014(8), no localizó nuevos ensayos clínicos de terapia combinada de plasmaféresis e IGV y concluyó que, en vista de la ausencia de mejoría y del mayor costo, el uso de este régimen de tratamiento secuencial no parecía justificado.
Posteriormente a la publicación de esta revisión sistemática no hemos encontrado nuevos ensayos clínicos que evaluen la terapia combinada de IGV y plasmaféresis; sino tan solo, tres series de casos que describen el efecto de esta asociación:
- Una revisión retrospectiva de 46 pacientes con GB mostró que el el grado medio de discapacidad al alta hospitalaria fue significativamente menor para el grupo tratado solo con IGV (P <0,001) que en los otros grupos(9). En comparación con los datos del ingreso, los pacientes tratados con IGV más plasmaféresis tuvieron un deterioro más severo después de la finalización de la terapia con IGV (p = 0,044), pero no mostraron mejoría significativa después de la plasmaféresis. El costo del tratamiento fue significativamente mayor en el subgrupo IGV más plasmaféresis. Los autores concluyeron que no se lograron mejores resultados a corto plazo con la asociación de IGV y de plasmaféresis; pero sí se incrementó el coste y la duración de la hospitalización y que se necesitaban estudios prospectivos para aclarar si la relación costo / beneficio favorecía el uso rutinario de este enfoque terapéutico.
- Favorable a asociar plasmaféresis tras una mala evolución con tratamiento con IGV hemos identificado:
- Una revisión retrospectiva de las historias clínicas de 10 pacientes con GB, que habían evolucionado mal tras tratamiento con IGV(10) y que tras ser tratados con plasmaféresis, el pronóstico fue favorable en 8 de los pacientes, entre ellos 3 casos con un subtipo de GB con afectación axonal.
- Un caso clínico, en una mujer de 78 años con un cuadro severo, tratada inicialmente con IGV sin mejoría, y que evolucionó favorablemente, tras ser tratada con plasmaféresis a los 7 días de haber completado el tratamiento con IGV(11) .
