Preevid

Las amalgamas dentales son aleaciones que, en diferentes proporciones, combinan mercurio con otros metales como, plata, estaño, cobre o zinc y que desde hace más de 150 años se han venido utilizado para la sellado de caries.

Una pregunta previa, sobre si estaba descrita la intoxicación por mercurio en personas portadores de amalgamas dentales, fue formulada al servicio Preevid en junio de 2013⁽¹⁾. En la respuesta se resumía que las amalgamas en las personas que las portaban, aunque suponen potencialmente un riesgo, son seguras y que no hay evidencia que las relacione con enfermedades sistémicas.

La actualización de la búsqueda mantiene la existencia de riesgos potenciales de la amalgama dental, y de algunos indicios en su relación con enfermedades sistémicas, pero confirma su seguridad, dado que no se han descrito efectos adversos serios en adultos ni en niños mayores de 6 años. Aunque debido a los riesgos potenciales para la salud y para la seguridad de medio ambiente hay restricciones para su empleo a nivel mundial.

Una revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane publicada en 2014 fue realizada con el objetivo de examinar los efectos de las obturaciones de resina compuesta directa versus obturaciones de amalgama para los dientes posteriores permanentes⁽²⁾.

• La revisión incluyó siete ensayos clínicos. Dos ensayos fueron estudios de grupos paralelos que incluyeron 1.645 restauraciones de composite y 1.365 restauraciones de amalgama (921 niños) en el análisis. Los otros cinco ensayos fueron estudios de boca dividida que incluyeron 1620 restauraciones de composite y 570 restauraciones de amalgama en un número incierto de niños. Debido a problemas importantes con el informe de los datos para los cinco ensayos de boca dividida, el análisis primario se basa en los dos ensayos de grupos paralelos.
• Los ensayos de grupos paralelos indicaron que las restauraciones de resina presentaron un riesgo significativamente mayor de fracaso que las restauraciones de amalgama (cociente de riesgos [CR] 1,89; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,52 a 2,35; valor de p < 0,001 [modelo de efectos fijos] [pruebas de baja calidad]) y un mayor riesgo de caries secundaria (CR 2,14; IC del 95%: 1,67 a 2,74; valor de p < 0,001 [pruebas de baja calidad]) aunque no hubo pruebas de un mayor riesgo de fractura de la restauración (CR 0,87; IC del 95%: 0,46 a 1,64; valor de p = 0,66 [pruebas de calidad moderada]).
• Los resultados de los ensayos de boca dividida fueron compatibles con los de los ensayos de grupos paralelos.
• Los efectos adversos de las restauraciones dentales se informaron en dos ensayos. Los resultados considerados fueron la función neuroconductual, la función renal, la función psicosocial y el desarrollo físico. Los investigadores no encontraron ninguna diferencia en los efectos adversos entre las restauraciones de composite y de amalgama. Sin embargo, los resultados deben interpretarse con cautela, ya que ninguno de los resultados se informaron en más de un ensayo.
• Los autores concluyeron que hay pruebas de baja calidad para sugerir que los composites de resina dieron lugar a un aumento en las tasas de fracaso y el riesgo de caries secundaria que las restauraciones de amalgama. Esta revisión refuerza el beneficio de las restauraciones de amalgama y los resultados son particularmente útiles en partes del mundo en las que la amalgama todavía es el material de preferencia para restaurar los dientes posteriores con caries proximal. Aunque la revisión no halló pruebas suficientes para apoyar o refutar cualquier efecto adverso de la amalgama en los pacientes, es poco probable que la nueva investigación cambie la opinión sobre su seguridad, y debido a la decisión de una disminución gradual de la amalgama a nivel global es poco probable que cambie la opinión general sobre su seguridad.

Dos revisiones narrativas publicadas en 2014^(3,4) llamaban la atención sobre la especial sensibilidad que, determinada genéticamente, pueden tener alguna personas al mercurio; y de algunos indicios y explicaciones fisiopatólogicas, que justificarían una posible relación de las amalgamas dentales con determinadas enfermedades sistémicas.

Sin embargo, las valoraciones de los efectos adversos de la amalgama más recientes, en informes de Agencias^(5,6,7) y en un sumario de evidencia⁽⁸⁾ confirman su seguridad a nivel del usuario y destacan sus ventajas frente a otros compuestos para empastes, como la mayor duración, facilidad de modelado y menor coste.

La Food and Drud Administration de USA (FDA), sobre los riesgos de la amalgama dental actualizó su informe en mayo de 2017⁽⁵⁾, resumiendo que:

• La amalgama tiene riesgos potenciales. La amalgama dental contiene mercurio elemental. Libera bajos niveles de mercurio en forma de un vapor que los pulmones pueden inhalar y absorber. Los altos niveles de exposición al vapor de mercurio están asociados con efectos adversos en el cerebro y los riñones.
• La FDA ha revisado la mejor evidencia científica disponible para determinar si los bajos niveles de vapor de mercurio asociados con los empastes de amalgama dental son motivo de preocupación. Según esta evidencia, la FDA considera que los empastes de amalgama dental son seguros para adultos y niños de 6 años o más. El peso de la evidencia científica creíble revisada por la FDA no establece una asociación entre el uso de la amalgama dental y los efectos adversos para la salud en la población general. Los estudios clínicos en adultos y niños de 6 años o más no han encontrado ningún vínculo entre los empastes de amalgama dental y los problemas de salud.
• Los sistemas neurológicos en desarrollo en fetos y niños pequeños pueden ser más sensibles a los efectos neurotóxicos del vapor de mercurio. Se dispone de datos clínicos muy limitados o inexistentes sobre los resultados de salud a largo plazo en mujeres embarazadas y sus fetos en desarrollo, y en niños menores de seis años, incluidos los bebés que son amamantados. Las mujeres embarazadas y los padres con niños menores de seis años que están preocupados por la ausencia de datos clínicos en cuanto a los resultados de salud a largo plazo deben hablar con su dentista. Sin embargo, la cantidad estimada de mercurio en la leche materna atribuible a la amalgama dental es baja y está muy por debajo de los niveles generales de ingesta oral que la Agencia de Protección Ambiental considera segura. A pesar de la información clínica limitada, la FDA concluye que la información de riesgo existente respalda el hallazgo de que los bebés no están en riesgo de efectos adversos para la salud del mercurio en la leche materna de las mujeres expuestas al vapor de mercurio de la amalgama dental.
• Algunas personas tienen alergia o sensibilidad al mercurio u otros componentes de la amalgama dental (como la plata, el cobre o el estaño). La amalgama dental puede hacer que estas personas desarrollen lesiones orales u otras reacciones de contacto.

Un Informe de un Comité de la Comunidad Europea el "Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks" (SCENIHR) actualizó en 2015 la información sobre la amalgama dental⁽⁷⁾ resumiendo que:

• Los resultados de numerosos estudios que buscaban vínculos entre el mercurio derivado de la amalgama dental y diversas enfermedades neurológicas, psicológicas o psiquiátricas (incluidos el Alzheimer, el Parkinson, la esclerosis múltiple y las enfermedades renales) no eran concluyentes y contradictorios. Una dificultad que enfrenta encontrar una relación causal entre la amalgama dental y las enfermedades es que la exposición al mercurio generalmente se expresa como la cantidad total de mercurio en los fluidos corporales (principalmente orina) y no hay diferencia entre las fuentes de exposición o entre el mercurio orgánico e inorgánico. Este problema es relevante debido al diferente perfil toxicológico de las dos formas. El consumo de pescado, que contiene esencialmente, pero no exclusivamente, metilmercurio, es la principal fuente de exposición al mercurio para el público en general, seguida por la amalgama dental, que contiene mercurio elemental y mercurio inorgánico. este informe no aborda las cuestiones del metilmercurio.
• Sin embargo, la cantidad de mercurio concentrado en el cerebro adulto está asociada con el número de empastes de amalgama, y ​​en los niños al nacer, la concentración de mercurio en el riñón (pero no el cerebro) está asociada con cuántos empastes de amalgama tiene la madre. Esta es una información relevante ya que el mercurio elemental es un neurotóxico bien documentado, especialmente durante el desarrollo cerebral temprano, y el mercurio inorgánico también constituye un peligro para la función renal.
• El mercurio se acumula en el sistema nervioso central: la semivida modelada estimada para el mercurio inorgánico en el cerebro es más de 10 años. Los estudios post-mortem sobre las concentraciones acumuladas en el tejido cerebral muestran que a veces alcanzan valores similares a los que provocan cambios neuroquímicos en modelos experimentales in vitro, pero este efecto no se ha relacionado de manera convincente con la amalgama dental.
• Los estudios en niños en edad escolar tampoco mostraron déficits neuropsicológicos convincentes relacionados con la amalgama. Sin embargo, estudios recientes sugieren que algunas personas (independientemente de su edad) pueden tener una susceptibilidad genética a la exposición y toxicidad interna al mercurio. Menos del 0,3% de los pacientes con amalgama dental tienen una reacción local a la amalgama dental, incluidas las reacciones alérgicas, pero esto generalmente se resuelve rápidamente mediante la eliminación de la amalgama. Sin embargo, no es necesario ni se recomienda eliminar la amalgama dental clínicamente satisfactoria cuando no ha habido signos de reacciones adversas.
• La exposición al mercurio tanto para el paciente como para el personal dental es máxima durante el procedimiento para colocar o extraer la amalgama dental, lo que provoca un aumento transitorio en los niveles plasmáticos de mercurio. No obstante, estudios recientes muestran que el personal dental no sufre los efectos adversos del uso de la amalgama dental, a pesar de que están expuestos a ella más que otras personas.
• Debido a la falta de datos, no es posible proporcionar un declaración concluyente sobre la seguridad de estos materiales.
• En conclusión, el SCENIHR informa que la amalgama dental ya existente no se considera un riesgo para la salud de la población en general. En consecuencia, las restauraciones de amalgama existentes no deben eliminarse como medida preventiva, también teniendo en cuenta el pico transitorio de exposición asociado con el evento de eliminación.
• El personal dental puede estar en mayor riesgo de una mayor exposición al mercurio a partir de amalgamas dentales que la población general, aunque no informan que tengan más efectos adversos.
• La información sobre exposición, toxicidad y resultados clínicos para materiales alternativos es mucho más escasa que para la amalgama dental. Existe alguna evidencia de que algunas de las sustancias de bajo peso molecular utilizadas en su preparación se asocian con reacciones alérgicas locales. No hay datos suficientes para establecer conclusiones firmes sobre las asociaciones entre estos materiales alternativos y los trastornos neurológicos u otros trastornos de la salud.
• El SCENIHR concluye que el uso de amalgama o de tipos alternativos de material de restauración puede ser eficaz y satisfactorio en el tratamiento restaurador dental. La longevidad de las restauraciones de materiales alternativos en los dientes posteriores ha mejorado haciéndola más parecidas a la amalgama en el rendimiento, pero en algunos casos, como para llenar grandes cavidades o tratar pacientes propensos a caries, la amalgama sigue siendo la mejor opción.

En el ámbito de la Comunidad Europea se aprobó en mayo de 2017 un reglamento ⁽⁹⁾ con el objetivo de establecer las medidas y condiciones relativas al uso, el almacenamiento y el comercio de mercurio, compuestos de mercurio y mezclas de mercurio y a la fabricación, el uso y el comercio de productos con mercurio añadido, así como a la gestión de residuo de mercurio, con el fin de garantizar un alto grado de protección de la salud humana y del medio ambiente frente a las emisiones y liberaciones antropogénicas de mercurio y de compuestos de mercurio. Sobre la amalgama dental, regula que:

• A partir del 1 de enero de 2019, sólo se utilizará amalgama dental en su forma de cápsulas predosificadas. Se prohibirá el uso de mercurio a granel por los profesionales dentales.
• A partir del 1 de julio de 2018, la amalgama dental no se utilizará para el tratamiento de dientes de leche, de menores de 15 años y de mujeres embarazadas o en período de lactancia, excepto cuando el profesional dental lo considere estrictamente necesario debido a las necesidades médicas específicas del paciente.
• A partir del 1 de enero de 2019, los operadores de los gabinetes dentales que utilicen amalgama dental o que retiren empastes de amalgama dental o extraigan dientes que contengan dichas amalgamas garantizarán que sus gabinetes cuentan con separadores de amalgama para retener y recoger las partículas de amalgama, incluidas las contenidas en el agua usada.

Como prueba de que el tema no está todavía resuelto de manera definitiva, un protocolo de la agencia Canadiense de Tecnologías en Salud, redactado en agosto 2017⁽¹⁰⁾, se planteó la realización de una revisión sistemática e informe de evaluación, con el propósito de clarificar si debería continuar usándose la amalgama dental en Canadá e incluyó entre las preguntas  a resolver con la investigación: ¿Cuál es la eficacia comparativa de las restauraciones dentales directas hechas de resina compuesta versus amalgama para el tratamiento de la caries dental en dientes posteriores permanentes? y ¿Cuál es la seguridad comparativa de las restauraciones dentales hechas de resina compuesta versus amalgama en niños y adultos?.