[Debido a la amplia documentación publicada al respecto, para dar respuesta a esta pregunta nos hemos centrado específicamente en estudios publicados en el último año en los que se incluya una evaluación comparativa del riesgo de hemorragia gastrointestinal (HGI) asociado a la utilización de uno de los nuevos anticoagulantes orales (NACO) o anticoagulantes directos (dabigatrán, edoxabán, rivaroxabán, o apixabán) frente a otro].
La búsqueda en las bases de datos de datos de estudios Medline y Embase no ha identificado ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) que comparen el riesgo de HGI asociado a la utilización de un NACO en comparación con otro NACO. En consecuencia, no se pueden establecer conclusiones firmes en cuanto a cuál de los NACO es el más seguro en relación al riesgo de hemorragia digestiva
No obstante, se ha localizado un meta-análisis en red(1) que, en base a comparaciones indirectas entre los diferentes NACO, encuentra que apixabán, frente al resto de NACO, es el fármaco con menor riesgo de HGI.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo del sangrado asociado a los NACO(2) aborda el riesgo de sangrado de estos fármacos. Comenta al respecto que es importante destacar, que los médicos que sopesan los riesgos y beneficios de un anticoagulante específico deben tener en cuenta los factores individuales del paciente y el anticoagulante específico bajo consideración; y que estos factores individuales pueden no ser tenidos en cuenta en los meta-análisis que combinan datos de ensayos que utilizaron diferentes agentes y/o diferentes dosis. Destaca la ausencia de ECAs que comparen un NACO con otro, y, aunque señala que sí se han realizado estudios observacionales que evalúan las diferencias en el riesgo de sangrado con los diferentes NACO, no propone conclusiones sobre cual es el más seguro.
El meta-análisis en red comentado (23 ECAs con un total de 94.656 pacientes)(1) compara la efectividad y seguridad de los diferentes NACO con warfarina (en el contexto de prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular [FA]. En relación concreta al riesgo de sangrado digestivo encuentra que el riesgo de HGI fue mayor con dabigatrán 150 mg dos veces al día (odds ratio [OR] 1,52; intervalo de confianza [IC] 95% 1,20 a 1,91), edoxabán 60 mg una vez al día (OR 1,22; 1,01 a 1,49) y rivaroxabán 20 mg una vez al día (OR 1,47; 1,20 a 1,81) que con warfarina (en dosis para mantener un INR entre 2,0 y 3,0); en el caso de apixabán, 5 mg dos veces al día, no hubo diferencias significativas en el riesgo de HGI frente a warfarina (OR 0,89; 0,68 a 1,15).
Al comparar (evidencia indirecta) los NACO entre si en diferentes dosis, el riesgo de HGI fue menor con apixabán 5 mg dos veces al día:
- Dabigatrán 150 mg dos veces al día/apixabán: OR 1,71 (IC 95% 1,21 a 2,43)
- Edoxabán 60 mg una vez al día/apixabán: OR 1,38 (IC 95% 1,00 a 1,92)
- Rivaroxabán 20 mg una vez al día/apixabán: OR 1,66 (IC 95% 1,19 a 2,33)
- No hubo diferencias significativas en el riesgo de HGI en el resto de comparaciones.
Entre las conclusiones que establece el meta-análisis se incluye que apixaban, a la dosis correcta, parece maximizar la eficacia y seguridad entre los NACO, con un coste-efectividad favorable; sin embargo, precisa que un ensayo comparativo que comparase los diferentes NACO superaría la necesidad de realizar comparaciones indirectas a través de meta-análisis en red y mejoraría la precisión de las estimaciones de eficacia relativa y seguridad.
Por otro lado, en el meta-análisis en red de Xu et al(3) no se encontraron diferencias significativas entre el riesgo de HGI de los diferentes NACO. El estudio fue realizado con el objetivo de analizar el riesgo de HGI o hemorragia intracraneal y se incluyeron 20 estudios con 91.671 pacientes con FA anticoagulados (warfarina o NACO: dabigatrán, edoxabán, rivaroxabán, apixabán) o antiagregados (aspirina, aspirina + clopidogrel). En las comparaciones indirectas realizadas para valorar el riesgo de HGI de las diferentes estrategias no se identificó ninguna combinación de fármacos o fármaco individual que conferiese un riesgo significativamente menor o mayor de HGI.
Por último, comentar que un estudio de cohortes(4) con 42.952 pacientes que recibieron un nuevo diagnóstico de FA entre el 1 de enero de 2013 y el 31 de diciembre de 2014 (2.358 tratados con apixabán, 1.415 tratados con dabigatrán, 5.139 tratados con rivaroxabán, 12.353 tratados con warfarina y 20.101 pacientes que no utilizaron anticoagulación oral) confirma el perfil más favorable de efectividad y seguridad (en cuanto al riesgo de HGI) de apixabán frente a dabigatrán y rivaroxabán: al comparar el riesgo de hemorragia entre los NACO, encuentra que el riesgo de cualquier evento hemorrágico (hazard ratio [HR] 0,69 [IC 95%: 0,60 a 0,79] para apixabán y HR 0,79 [IC 95%: 0,69 a 0,92] para dabigatrán, ambos comparados con rivaroxabán; p< 0,005) y el riesgo de HGI (HR 0,53 [IC 95% 0,42 a 0,68] para apixabán; y HR 0,70 [IC del 95%: 0,55 a 0,89] para dabigatrán, ambos en comparación con rivaroxabán; p < 0,005) fue menor con apixabán y dabigatrán que con rivaroxaban.
