En la búsqueda, para dar respuesta a esta pregunta, se han seleccionado 2 Guías de Práctica Clínica (GPC), 1 Sumario de Evidencias (SE) de Uptodate, y 1 Revisión Sistemática (RS). Todos los documentos hacen recomendaciones acerca del manejo de la obstrucción del Catéter Venoso Central (CVC).
Una de las GPC para Terapia Intravenosa con Dispositivos no Permanentes en Adultos (1) considera como estándar de buena práctica, en caso de obstrucción del CVC que :
- En primer lugar, se deberá evaluar las potenciales causas de la obstrucción del catéter, considerar el uso de un procedimiento adecuado de recanalización del catéter, y la retirada de este si no se consigue desobstruir, examinando y valorando su posible daño y fragmentación.
- En cuanto a la desobstrucción, se aconseja el uso a dosis bajas de alteplasa (trombolítico) a 2mg/2ml manteniéndolo en el catéter 30 minutos. Esta práctica es útil tanto en niños como en adultos.
- La instilación de ácido clorhídrico 0,1N en la luz de catéter obstruido se recomienda para disolver fármacos de ph bajo y la de bicarbonato de sodio se usa para disolver precipitados de fármacos de ph elevado.
- Se recomienda el uso de etanol, etíl-alcohol e hidróxido de sodio en la luz del catéter en aquellos catéteres obstruidos por acumulación de emulsiones de grasas, como las de la nutrición parenteral, pero deben evitarse en catéteres de poliuretano por poder provocar posibles daños.
- Se recomienda que el tamaño de la jeringa utilizada no sea inferior a 10 ml por la potencial presión ejercida por la disolución sobre el catéter.
El panel de expertos estuvo de acuerdo en esta recomendación con alto grado de consenso.
En la otra GPC para el uso del CVC a largo plazo, en niños con trastornos hemato-oncológicos(2) realiza recomendaciones acerca del manejo de oclusión y trombosis relacionada con los CVC. En base al grupo de trabajo sobre defectos de la coagulación y el grupo de trabajo de terapia de apoyo de la Asociación Italiana de Hematología y Oncología Pediátrica (AIEOP) nos sugiere diferentes pautas de actuación:
- En la oclusión química por sustancias básicas como lípidos, recomienda el uso de hidróxido de sodio 0.1M (Volumen hasta 150% de la capacidad del CVC, dejándole in situ 6h). Se recomienda el uso del ácido clorhídrico 0.1N (siendo el volumen la capacidad del CVC, dejado in situ hasta 1h) para la desobstrucción del catéter provocado por precipitados de cristales de fosfato de calcio o sustancias ácidas. También incluye el uso de alcohol etílico al 70% en agua estéril (hasta 3ml, máximo 0.55ml/kg) que se ha demostrado eficaz para eliminar oclusiones debido a lípidos, aunque existe el riesgo de dañar el poliuretano de CVC, por lo tanto, se recomienda solamente su uso en catéter de silicona.
- Para el tratamiento por obstrucción trombótica esta guía nos sugiere la utilización de plasminógeno tisular recombinante (rt-PA) en dosis efectivas que van de 0.1 a 0.2 mg en la concentración de 1mg/ml y dejando in situ por periodos de 20 min a 4h.
El sumario de evidencia en Uptodate sobre la trombosis asociada a catéteres vasculares en hemodiálisis crónica (3), indica el tratamiento inicial de la trombosis intrínseca del catéter dentro de una instalación de hemodiálisis:
- En primer lugar, indica el uso de enjuague con solución salina con jeringas no inferior a 5 ml siendo la del tamaño de 10 ml la más óptima aplicando toda la fuerza que se pueda con la mano, pudiendo repetir la técnica varias veces.
- En segundo lugar, si el enjuague no es efectivo recomienda la instilación de enzima lítica. La utilización del activador de plasminógeno tisular muestra mejores resultados para la desobstrucción del catéter que la utilización de la uroquinasa.
La RS, no incluida en el sumario de evidencia anterior, sobre fármacos utilizados para desobstrucción de CVC de larga permanencia en oncología (4) también indica que la utilización de los activadores del plasminógeno tisular es más eficaz que la uroquinasa en el manejo de la desobstrucción del CVC, por lo que recomienda su uso.
* En la elaboración de esta respuesta ha colaborado como autor, durante su estancia formativa en el servicio Preevid, Manuel Martínez Fernández, Enfermero en prácticas del Máster de Salud Pública de la Universidad de Murcia.
