Las guías de práctica clínica (GPC) sobre el manejo de la hemorragia subaracnoidea (HSA) (espontánea o por aneurisma) no abordan la situación de que un paciente que la ha sufrido desarrolle disfunción eréctil; y en las GPC sobre la disfunción eréctil revisadas (incluyendo la GPC de la "European Association of Urology", actualizada en enero de 2018(1)) no hacen mención al manejo del paciente que ha sufrido una HSA (espontánea o por rotura de aneurisma). Igualmente, no se encuentran sumarios de evidencia en los que se revise el tratamiento de la disfunción eréctil de un paciente con el antecedente de una HSA.
Tampoco encontramos, en los recursos de información farmacoterapéutica consultados (fichas técnicas de la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios, y revisiones de fármacos de Micromedex y Uptodate), que el antecedente de una HSA sea una contraindicación para el uso de alguno de los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 o de la prostaglandina E1 intracavernosa (alprostadil). No obstante, tanto en la ficha técnica de sildenafilo como en la evaluación del fármaco de Uptodate se comenta que en estudios postcomercialización se han notificado reacciones cardiovasculares graves entre las que se incluyen la hemorragia cerebrovascular(2,3) y la hemorragia subaracnoidea(3).
La búsqueda en las bases de datos de estudios Medline y Embase identifica casos de pacientes que han sufrido una HSA tras la ingesta de un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5 (sildenafilo y tadalafilo) pero no se encuentran estudios en los que se valora el riesgo de nuevo sangrado en un paciente con el antecedente de HSA que es tratado con uno de estos fármacos (por disfunción eréctil o por motivos recreacionales). En un informe de un caso de 2016(4) se comenta al respecto que se habían identificado en la literatura 5 casos de hemorragia intracerebral y 2 casos de HSA (uno de ellas por rotura aneurismática) relacionados con el uso de sildenafilo. Concretamente en este informe se describe el caso de un paciente de 49 años, hipertenso y diabético, que tras la ingesta de 100 mg de sildenafilo sufrió una HSA secundaria a un aneurisma cerebral no conocido. En la discusión los autores establecen que los estudios de doppler transcraneal han demostrado que el sildenafilo aumenta la reactividad cerebrovascular y causa vasodilatación con un mayor flujo y volumen sanguíneo; y que el efecto vasodilatador del sildenafilo causa hipotensión que podría conducir a un aumento de la actividad simpática, lo que podría ser el motivo de la hipertensión secundaria que conduce a la HSA. Consideran además de que el hecho de que se hayan producido casos de hemorragia intracerebral en hombres sanos después de la ingestión de sildenafilo sin llegar a tener actividad sexual respalda la conclusión de que el sildenafilo produce una hiperactividad simpática reactiva que conduce a la hemorragia independientemente de la presencia o ausencia de otros factores de riesgo, como la hipertensión y las relaciones sexuales.
No se han encontrado casos de hemorragia intracerebral o HSA en pacientes que utilizan alprostadil para el manejo de la disfunción eréctil.
Por último comentar que se han revisado 3 GPC sobre la disfunción eréctil en pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV)(5-7) y un sumario de evidencia sobre la actividad sexual en pacientes con ECV(8) que no aportan recomendaciones en relación a la situación clínica que se plantea en esta pregunta.
