Tal y como está planteada la cuestión resulta demasiado imprecisa y se considera que se carece de datos para poder elaborar una respuesta concreta. El tratamiento de un paciente con queratitis viral por virus herpes simple (VHS) va a depender del tipo de queratitis (epitelial, estromal o endotelial) y de si se trata de un proceso esporádico o recurrente.
Ante la falta de informaicón se ha procedido a revisar el manejo del paciente con un primer episodio de queratitis por VHS centrándonos en dos guías de práctica clínica (GPC)(1,2) un sumario de evidencia(3) y una reciente revisión narrativa(4).
A modo de resumen destacamos que, en términos generales, se recomienda el tratamiento con antivirales (preferiblemente orales, de similar efectividad que los antivirales tópicos y con menor toxicidad corneal), combinándolos con corticoides tópicos en el caso de queratitis estromal o endotelial (se considera aconsejable evitar o minimizar el uso tópico de corticosteroides en el contexto de una queratitis epitelial por VHS).
Respecto al antiviral oral de elección, aciclovir o valaciclovir, en una de las guías(1) se plantean ambas opciones mientras que el sumario de evidencia(3) recomienda aciclovir. En la revisión narrativa(4) sugieren como ventaja de valaciclovir frente a aciclovir la pauta de dosificación, más cómoda para el paciente. La búsqueda en la base de estudios Medline y CENTRAL no ha identificado ensayos clínicos aleatorios que comparen la efectividad de valaciclovir oral frente a aciclovir oral en un paciente con un primer episodio de queratitis por VHS.
En una GPC de 2104 de la “American Academy of Ophthalmology” sobre el tratamiento de la queratitis por VHS(1) se establecen como recomendaciones:
- Para la queratitis epitelial por VHS: Los agentes antivirales solos son el tratamiento de elección para este tipo de queratitis (tópicos u orales). Los corticosteroides tópicos deberían evitarse en el tratamiento inicial de la queratitis epitelial por VHS. (Recomendación fuerte, buena calidad de la evidencia)*
Como información adicional se comenta que hay dos agentes antivirales tópicos aprobados por la “Food and Drug Administration” (FDA) con eficacia similar (ganciclovir gel oftálmico y trifluridina solución oftálmica ) y hay tres agentes antivirales orales (aciclovir, valaciclovir y famciclovir) disponibles en los EE. UU. La pomada de aciclovir tópica es efectiva contra la queratitis epitelial del VHS, pero no está disponible en los EE. UU.
Los agentes antivirales orales parecen ser tan efectivos como los agentes antivirales tópicos (ganciclovir, trifluridina) en el tratamiento de la queratitis epitelial por VHS, aunque según las características concretas del paciente podría ser de elección la forma tópica frente a la oral o viceversa; no hay evidencia de que el uso simultáneo de dos agentes antivirales, tópicos u orales, acelere la curación de la queratitis epitelial por VHS.
El desbridamiento utilizado de forma aislada no se recomienda para el tratamiento de la queratitis epitelial por VHS. Cuando los agentes antivirales están contraindicados o no están disponibles, el desbridamiento se puede utilizar como un tratamiento alternativo. La adición de un desbridamiento por frotamiento mínimo a un agente antiviral tópico puede tener un beneficio limitado o nulo.
- Para la queratitis estromal por VHS: El tratamiento de elección para este tipo de queratitis es un agente corticosteroide tópico junto con un agente antiviral oral durante al menos diez semanas. Según la presencia o ausencia de ulceración epitelial el tratamiento antiviral se utilizará en dosis terapéuticas (con ulceración) o profilácticas (sin ulceración)¤. (Recomendación fuerte, buena calidad de la evidencia)*
Añade en este punto que:
- Se recomiendan los agentes antivirales orales sobre los agentes antivirales tópicos por su perfil de seguridad y penetración corneal superior.
- El tratamiento recomendado para la queratitis estromal por VHS sin ulceración debería incluir un corticosteroide tópico (prednisolona 1%, 6-8 veces al día) durante al menos diez semanas junto con un antiviral oral profiláctico (aciclovir, valaciclovir o famciclovir).
- El mejor tratamiento para la queratitis por VHS con ulceración epitelial no se ha estudiado adecuadamente en ensayos clínicos aleatorizados (ECAs), pero la evidencia disponible sugiere un papel para las dosis terapéuticas de antivirales orales (aciclovir, valaciclovir o famciclovir) combinados con el uso juicioso de corticosteroides tópicos (prednisolona 1%, 2 veces al día).
- Y en el caso de queratitis endotelial por VHS el tratamiento de elección sería la combinación de un agente corticosteroide tópico (prednisolona 1%, 6-8 veces al día) y un antiviral oral (aciclovir, valaciclovir o famciclovir) en dosis terapéuticas¤ (Recomendación fuerte, buena calidad de la evidencia)*
En la otra GPC publicada en 2016 por el “College of Optometrists”(2) solo se aborda el manejo de la queratitis epitelial por VHS y como tratamiento farmacológico recomienda aciclovir al 3%, preparación oftálmica, 5 veces al día; o ganciclovir 0,15%, gel oftálmico, 5 veces al día (GRADE: Nivel de evidencia = moderado; Fuerza de recomendación = fuerte)*
Por su parte, en el sumario de evidencia de Uptodate sobre la queratitis por VHS(3) encontramos que:
- Se recomienda que los pacientes con queratitis epitelial por VHS epitelial reciban agentes antivirales (Grado de recomendación 1B: recomendación fuerte; aplicable a la mayoría de los pacientes). Los antivirales orales y tópicos son igualmente efectivos, pero los agentes orales son más convenientes de usar. Se sugiere el uso de aciclovir oral, 400 mg cinco veces al día, dado que su efectividad es equivalente al tratamiento tópico y su uso evita la toxicidad corneal. En relación a otros medicamentos orales antivirales, como valaciclovir, famciclovir y ganciclovir, se indica que son efectivos para la infección ocular, pero no se han estudiado en ensayos comparativos.
- Se sugiere el tratamiento de la queratitis estromal con una combinación de un agente antiviral oral y un glucocorticoide tópico (Grado de recomendación 2A: recomendación débil; la mejor opción puede variar según las circunstancias o los valores del paciente o de la sociedad).
- En el supuesto del paciente con queratitis endotelial se plantea la combinación de glucocorticoides tópicos y antivirales orales (aunque se señala que la efectividad de este tratamiento no ha sido comprobada en ECAs dado lo infrecuente de este tipo de lesión).
Por último, en una revisión narrativa de la “American Academy of Ophthalmology” de 2017 que revisa el manejo de las queratitis infecciosas(4) establece, sobre la queratitis vírica por VHS que:
- La trifluridina tópica el antiviral más comúnmente recetado para la queratitis VHS en los EE.UU. y, aunque la trifluridina es efectiva en el tratamiento de la queratitis por VHS, tiene baja biodisponibilidad y causa toxicidad en la superficie ocular, por lo que se ha limitado su uso.
- El aciclovir tópico es el tratamiento de primera línea para la queratitis HSV en Europa porque se ha demostrado que es tan eficaz como la trifluridina con menos toxicidad a nivel de la superficie ocular (no está disponible en los EE.UU).
- Ganciclovir es un medicamento sintético más reciente y con cobertura antiviral de amplio espectro; además de ser de utilidad para la queratitis por VHS y por el virus varicela-zoster (VVZ), el ganciclovir tópico también es efectivo en el tratamiento de la queratitis causada por citomegalovirus (CMV). Se ha demostrado que el ganciclovir es tan efectivo como el aciclovir, al mismo tiempo que causa menos toxicidad ocular. También puede ser menos probable que promueva la resistencia a los medicamentos.
- Los corticosteroides tópicos se usan como terapia adyuvante a los antivirales tópicos en pacientes con queratitis estromal en base a que parece que acortan el tiempo hasta la resolución de la infección.
- En cuanto al tratamiento oral, se comenta que generalmente son los que se utilizan, frente a los tópicos, para evitar toxicidad ocular que puede complicar la terapia tópica y oscurecer el cuadro clínico. Se reservarían los medicamentos tópicos para el tratamiento adyuvante cuando los medicamentos orales no son adecuados o en pacientes que no son buenos candidatos para terapia sistémica.
- Entre las opciones terapéuticas a utilizar indican que el aciclovir oral ha mostrado ser efectivo en queratitis por VVZ y su eficacia podría ser extrapolable a los casos de queratitis por VHS. No obstante, se añade que valaciclovir, un antiviral más nuevo, es bien tolerado, y hay alguna evidencia de que puede tener mejor ocular penetración. Además, la dosis de tratamiento para el valaciclovir es 1 g 3 veces al día (a diferencia del aciclovir, que es 400 mg 5 veces al día; 800 mg 5 veces al día para VZV), lo cual favorece la cumplimentación por parte del paciente.
*Ver en el texto completo del documento.
¤Ver pautas de dosificación en los apéndices que incorpora la guía.
