De acuerdo con la documentación revisada, en la gran mayoría de pacientes con diagnóstico de nódulo benigno de tiroides, el seguimiento y tratamiento se realiza sin necesidad de cirugía. En el caso de estar indicada, sería de elección la lobectomía tiroidea. No hay ensayos clínicos randomizados que comparen entre sí cirugía abierta, con ablación por radiofrecuencia (ARF) y/o con ablación por laser (AL), pero los estudios prospectivos muestran que ambas son técnicas con pocas complicaciones y que reducen el tamaño del nódulo tiroideo. Los resultados clínicos son similares, aunque una revisión sistemática que analizó la reducción volumétrica del nódulo, con ambas técnicas, ofreció mejores resultados a favor de la ARF.
Según las recomendaciones de sumarios de evidencias(1-3) y guías de práctica clínica (4,5) una vez diagnosticado un paciente de un nódulo tiroideo benigno, no precisa habitualmente cirugía. Ésta podría estar indicada en el caso de crecimiento importante del nódulo, molestias clínicas severas, o nuevas atribuibles al nódulo, cirugía estética, ó que durante el seguimiento la ecografía informara de imágenes sospechosas .
Hay publicadas varias revisiones sistemáticas que analizan la efectividad de la ARF y/o AL en pacientes con presencia de nódulos tiroideos benignos:
- Una revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane, actualizada en 2014 (6) , fue realizada con el objetivo de evaluar los efectos del tratamiento con levotiroxina y los tratamientos mínimamente invasivos entre los que incluían la ARF y la AL. La revisión incluyó 31 ensayos clínicos con 2.952 pacientes ambulatorios. Las pruebas fueron de calidad baja a moderada, y el riesgo de sesgo de selección y de detección fue alto en la mayoría de los ensayos.
- Un estudio que comparó AL con levotiroxina mostró una reducción del volumen del nódulo del 50% o más, a favor de la AL, tras 12 meses de seguimiento en el 33% de los participantes versus el 0% de los participantes con levotiroxina(62 participantes; un ensayo; pruebas de baja calidad). El 82% de los participantes tratados con AL versus el 0% de los participantes no tratados mostraron mejorías en los síntomas de presión tras entre seis y 12 meses de seguimiento (Cociente de riesgo de 26,65 [IC del 95%: 5,47 a 129,72]; p < 0,0001; 92 participantes; tres ensayos; pruebas de baja calidad). Alrededor del 20% de los participantes tratados con AL informaron de dolor cervical leve a moderado que persistió 48 horas o más (97 participantes; tres ensayos; pruebas de baja calidad).
- Un ensayo con 40 participantes que comparó ARF con ningún tratamiento, encontró una reducción media del volumen del nódulo del 76% en el grupo de ARF en comparación con 0% en el grupo ningún tratamiento a los seis meses de seguimiento (pruebas de baja calidad). Los participantes tratados con ARF tuvieron menos síntomas de presión y molestias cosméticas tras 12 meses de seguimiento en comparación con los participantes que no recibieron tratamiento (una disminución de 2,8 versus un aumento de 1,1 en una escala de seis puntos, respectivamente, con valores mayores que indican síntomas más graves; pruebas de baja calidad). Todos los participantes se quejaron de dolor y malestar durante la ARF, que desaparecieron cuando terminó la técnica (pruebas de baja calidad).
- Los autores concluyeron que se lograron reducciones del volumen del nódulo con ARF y con AL. Sin embargo, la importancia clínica de esta medida de resultado es dudosa. Los estudios futuros se deberían centrar en medidas de resultado importantes para el paciente, especialmente la calidad de vida relacionada con la salud, y comparar procedimientos mínimamente invasivos con la cirugía. Se necesitan ensayos clínicos aleatorizados con períodos de seguimiento de varios años y estudios observacionales de buena calidad que aporten pruebas sobre la aparición de cáncer tiroideo, la mortalidad por todas las causas y los eventos adversos a largo plazo.
- Tres revisiones sistemática analizaron de manera aislada la efectividad de la ARF(7,8,9) y concluyeron que la ARF reducía el tamaño del nódulo con presencia de pocas complicaciones.
- La última de las revisiones incluyó 2.421 pacientes y 2.786 nódulos tiroideos(9). Cuando se compararon los datos postoperatorios con el volumen inicial del nódulo, tras la ARF se redujeron de manera estadísticamente significativa al mes y a los 3,6 y 12 meses(8).Se informaron 41 complicaciones mayores y 48 complicaciones menores de la ARF, lo que arroja una proporción combinada de 2,38% para las complicaciones generales de la ARF [intervalo de confianza del 95% (IC): 1,42% -3,34%](9) .
- Una revisión sistemática evaluó de manera aislada la AL(10). Se incluyeron un total de 19 estudios con 2.137 pacientes. Las reducciones del volumen del nódulo fueron estadísticamente significativas después de la AL percutánea al mes, y a los 3 , 6, 12 , 24 y 36 meses (P <0,05). Los autores señalaron la necesidad de realizar un mayor número de estudios prospectivos de alta calidad.
- Por último, una revisión sistemática fue publicada en 2015 comparando los resultados con ARF y con AL(11). Incluyó 10 estudios prospectivos que informaron de reducción de volumen en mililitros(ml) tras la aplicación de ARF o de AL, con un total de 184 pacientes. En ningún estudio se realizó una comparación directa de ambas técnicas. La proporción de cambio medio en el volumen del nódulo durante un seguimiento de 6 meses fueron del 76,1% (IC al 95% de 70,1-82,1) en los estudios con ARF y del 49,9% (41,4-58,5) en los de AL, Los cambios medios absolutos de ARF y AL fueron 8,9 ml (6,6-11,2) y 5,2 ml (4,3-6,1), respectivamente. No hubo complicaciones mayores después de ARF o AL. Los autores concluyeron que la ARF parece ser superior a la AL en la reducción del volumen de nódulos tiroideos sólidos benignos y sin presentar efectos secundarios importantes.
Posteriores a las revisiones sistemáticas comentadas, hemos identificado:
- Un estudio prospectivo multicéntrico (12)que comparó la ablación por microondas y la ARF en pacientes diagnosticados de un nódulo tiroideo benigno. Participaron 8 centros con un total de 1.252 pacientes tratados. Los resultados para reducción del tamaño del nódulo en el grupo de ARF fueron significativamente mejores que los del grupo ablación por microondas a los 6 meses y el seguimiento posterior, sin que las principales tasas de complicaciones (de 4,78% y 6,63% en grupos de ARF y ablación por microondas) fueran estadísticamente significativas.
- Otro estudio también multicéntrico (13) en el que compararon la eficacia y la seguridad de la AL y la ARF en el tratamiento de los nódulos tiroideos benignos. Se trataron 601 nódulos desde mayo de 2009 hasta diciembre de 2014, en ocho centros, 449 con AL y 152 con ARF. Se seleccionó una cohorte combinada apareada de 138 pacientes de cada grupo después del ajuste por diversas variables. Se evaluaron los factores que influyen en la reducción del volumen a los 6 y 12 meses y la presencia de complicaciones. La reducción media del nódulo a los 12 meses fue de - 70 ± 19% en el grupo de AL, versus -62 ± 22% (p = 0,001) en el grupo de ARF. Los nódulos con volumen> 30 ml tuvieron una reducción de volumen porcentual significativamente mayor a los 6 y 12 meses en el grupo de LA comparado con el ARF(-69 ± 19 frente a -50 ± 21, p = 0,001) y (-73 ± 18 frente a -54 ± 23 8, p = 0,001 ). En ambos grupos, las habilidades del operador afectaron los resultados. Las complicaciones mayores ocurrieron en 4 casos en cada grupo (p = 0,116). Concluyeron que la AL y la ARF mostraron un resultado casi similar, pero la AL fue ligeramente más eficaz que la ARF en nódulos grandes. Las habilidades del operador podrían ser cruciales para determinar el grado de reducción del volumen del nódulo, independientemente de la técnica utilizada.
Las guías de práctica clínica que hemos identificado con recomendaciones de ARF o AL en patología tiroidea son:
- Una publicada en 2016(4)tras revisar los estudios realizados y comentar que no hay ensayos que comparen directamente ARF con cirugía, ni con AL, señala que, en caso de indicación quirúrgica sería de elección la cirugía abierta, pero que se podría considerar la AL o la ARF para el tratamiento de nódulos de tiroides sólidos que agrandan progresivamente, o con síntomas o que causan preocupación cosmética [Nivel de evidencia 2, Grado de recomendación C]*.
* Ver clasificación de niveles de evidencia y de grados de recomendación en el texto completo de la guía.
- Otra publicada también en 2016(5), no considera la AL, ni la ARF en pacientes con nódulos benignos tiroideos, e incluye la posibilidad de ARF en pacientes con diagnostico de cáncer de tiroides con un alto riesgo quirúrgico, o que rechazan la cirugía.
El sumario de evidencia de Uptodate(1) aunque aporta información de series y ensayos clinicos con AL y con ARF, indica que son técnicas que no se realicen habitualmente en nódulos benignos en Estados Unidos. El de Dynamed Plus(3) incluye entre sus conclusiones que, basados en ensayos clínicos randomizados, la ARF en pacientes con diagnóstico de nódulo benigno de tiroides tiene una evidencia limitada para reducir los síntomas provocados por la tensión del nódulo.
