Las revisiones sistemáticas que comparan los efectos de diferentes fármacos vasoactivos en el tratamiento de pacientes diagnosticados de shock cardiogénico (SC) no encuentran diferencias importantes; aunque sugieren que la dopamina podría asociarse a una menor mortalidad y menor incidencia de arritmias comparada con noradrenalina. La decisión de qué fármaco vasoactivo utilizar debe individualizarse en base a la situación clínica de cada paciente.
Una revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane realizada con el objetivo de evaluar el efecto de un régimen vasopresor (vasopresor solo, o en combinación) versus otro régimen vasopresor en cuanto a la mortalidad en pacientes con shock en estado grave, fue actualizada en junio de 2015(1). La revisión incluyó 28 ensayos clínicos aleatorizados con 3.497 participantes.
- Se estudiaron seis vasopresores diferentes, solos o en combinación, en 12 comparaciones diferentes. Los 28 estudios informaron resultados de mortalidad; 12 estudios informaron la duración de la estancia hospitalaria. Los investigadores informaron otros resultados de morbilidad de una manera variable y heterogénea. No se dispuso de datos sobre los resultados de la calidad de vida o de la ansiedad y la depresión. Once estudios se clasificaron con riesgo bajo de sesgo para el resultado primario de mortalidad; sólo cuatro estudios cumplieron todos los criterios de calidad de los ensayos.
- Los investigadores no informaron diferencias en la mortalidad total en ninguna comparación de diferentes vasopresores o combinaciones en ninguno de los análisis predefinidos (la calidad de la pruebas varió de alta a muy baja). Se observaron más arritmias en los participantes tratados con dopamina que en los pacientes tratados con noradrenalina (pruebas de alta calidad). Estos hallazgos fueron consistentes en los pocos estudios grandes, así como en los estudios con niveles diferentes de riesgo de sesgo en el estudio.
- Entre las conclusiones se incluyen que la dopamina aumenta el riesgo de arritmia en comparación con la noradrenalina y podría aumentar ligeramente la mortalidad. Por otro lado, las pruebas de otras diferencias entre alguno de los seis vasopresores examinados no son suficientes. Los resultados indican que no se necesitan cambios importantes en la práctica clínica, pero la selección de los vasopresores se podría individualizar mejor y se podría basar en las variables clínicas que reflejan la hipoperfusión.
Posteriormente hemos identificado dos revisiones sistemáticas publicadas en 2017 y que abordaban de manera específica el tratamiento en pacientes diagnosticados de un SC:
- Una publicada en octubre(2) tuvo como objetivo evaluar la efectividad de la noradrenalina para el tratamiento del SC en comparación con la dopamina. La revisión incluyó 9 ensayos clínicos con un total de 510 pacientes. En comparación con la dopamina, los pacientes que recibieron noradrenalina tuvieron una menor mortalidad a los 28 días [Riesgo relativo(RR) de 1,611 (IC al 95% 1,219-2,129); P <0,001]; un menor riesgo de eventos arrítmicos [RR 3,426 (C 95% de 2,120-5,510); P <0,001] y un menor riesgo de efectos adversos gastrointestinales [RR de 5,474 (IC 95% 2,917-10,273); P <0,001]; En análisis de subgrupos sobre la mortalidad a los 28 días por causas de CS, hubo más beneficios de la noradrenalina que la dopamina en 2 subgrupos; sin que en el único estudio incluido en que la causa del SC fue la cardiopatía isquémica (con 47 pacientes) se observaran diferencias en la mortalidad.
- La otra, publicada en diciembre(3) incluyó 6 ensayos con 842 pacientes. Se compararon tres agentes adrenérgicos diferentes (noradrenalina, dopamina, adrenalina). La aplicación del RR encontrado, a pacientes con shock con una mortalidad a corto plazo de 50 de cada 100 pacientes podría generar un riesgo de mortalidad levemente menor de 43 de 100 (IC del 95%: 36 a 56) en pacientes tratados con noradrenalina en lugar de dopamina. Entre los efectos adversos se observó un mayor número de arritmias (RR 0,51; IC del 95%: 0,41 a 0,64),en los grupos de dopamina. Los autores concluyeron que "dada la falta de pruebas para las mejores estrategias de tratamiento en el SC relacionada con el infarto agudo de miocardio, solo hay una ligera indicación para el uso de noradrenalina en lugar de dopamina debido a una calidad moderada de la evidencia, de una mayor mortalidad, con una baja calidad de evidencia para una mayor incidencia de arritmias.
- El sumario de evidencia de Uptodate del tratamiento del SC tras un infarto de miocardio(4), señala que no hay pruebas suficientes sobre las que se pueda hacer una recomendación firme para la elección del primer vasopresor o inotrópico en pacientes con SC. Sugieren comenzar con noradrenalina, pero enfatizan que se deben hacer esfuerzos para minimizar tanto el número de agentes como su dosis global. En algunos pacientes, la medición de parámetros hemodinámicos como el gasto cardíaco y la presión arterial (así como el cálculo de la resistencia vascular sistémica) pueden guiar la elección de vasopresores e inotrópicos. Sin embargo, no hay evidencia de que la elección de medicamentos basada en la hemodinámica mejore los resultados clínicos. Explica que, en la práctica, suelen comenzar la terapia con un vasopresor (noradrenalina) en pacientes con hipotensión grave (p. Ej., Presión arterial sistólica <80 mmHg). La administración de dobutamina se limita a pacientes de menor gravedad, con un menor gasto cardíaco, una presión capilar pulmonar elevada y sin hipotensión severa.
- El sumario de Dynamed plus del SC(5) destaca como conclusiones que: la noradrenalina puede reducir los eventos arrítmicos en comparación con la dopamina en pacientes con SC (nivel 3 [sin evidencia directa])* ; y ,basado en un estudio prospectivo de cohortes, que la adrenalina estaría asociada con una mayor mortalidad en comparación con otros vasopresores en adultos con SC (nivel 2 [nivel medio] de evidencia)*.
- *Ver clasificación de niveles de evidencia de Dynamed plus en este enlace http://www.dynamed.com/home/content/levels-of-evidence
Hemos encontrado indicaciones relacionadas con esta pregunta en tres guías de práctica clínica:
- Una europea publicada en 2012(6) concluyó que la dobutamina sería el agente inotrópico de elección y la noradrenalina el vasopresor de elección. La noradrenalina sería el vasopresor de elección en pacientes con valores de presión arterial media por debajo de 65 mm Hg; ya que la noradrenalina mostró una tendencia a la mortalidad más baja y menos arritmias en relación a la dopamina. La elección de dobutamina la justifica en base a que en una cohorte multicéntrica, la aplicación de dopamina fue un factor de riesgo independiente para la mortalidad, mientras que la aplicación de dobutamina o noradrenalina no lo fue.
- Una americana del 2013(7) concluye que la necesidad de soporte hemodinámico con terapia inotrópica debe evaluarse de forma individual. El soporte médico con agentes inotrópicos y vasopresores debe ser individualizado y guiado por monitorización hemodinámica invasiva. El uso de dopamina en este contexto puede estar asociado con exceso de riesgo de mortalidad.
- Otra europea de 2016(8) afirma que los fármacos con una acción vasoconstrictora arterial periférica importante, como la noradrenalina o la dopamina, en dosis altas, se administran a pacientes con SC e hipotensión marcada. Las comparaciones de dopamina con la noradrenalina sugieren que la noradrenalina tendría menos efectos secundarios y una menor mortalidad. La adrenalina debe restringirse a pacientes con hipotensión persistente a pesar del uso de otros agentes vasoactivos.
