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En la base de datos Drug-Dex encontramos una evaluación comparativa de la eficacia de dobutamina (DBT) con levosimendan (LVS) en la insuficiencia cardíaca (IC) y en la descompensación aguda de la IC⁽¹⁾:

• En IC: la infusión intravenosa de 24 horas de levosimendan (LVS) provocó una respuesta hemodinámica favorable en pacientes con IC congestiva, con una tasa de respuesta similar a la obtenida en los pacientes a los que se administró dobutamina (DBT) intravenosa. La respuesta a LVS fue más favorable entre los pacientes con presión de inclavamiento pulmonar capilar de 15 mm HG o mayor, y la respuesta se mantuvo estable durante las 24 horas del período de infusión, comparado con la atenuación del efecto visto con DBT.
  • Describen el ensayo clínico multicéntrico, alteatorizado y doble ciego de Nieminen et al⁽²⁾ en el cual participaron 151 pacientes en los que se comparó la eficacia de la administración de DBT o LVS en distintas dosis. Las tasas de respuesta hemodinámica favorable fueron similares entre los pacientes que recibieron DBT o LVS. Se observó una clara correlación dosis-respuesta en los pacientes tratados con LVS. El gasto cardíaco aumentó considerablemente en respuesta a dosis altas de LVS (0,4 y 0,6 mcg/ kg iv). Sin embargo, también hubo una correlación significativa entre la dosis de LVS y la elevación de la frecuencia cardíaca, y no hubo diferencias significativas, entre los grupos de DBT y LVS, con respecto a cambios en el volumen sistólico. Dosis de LVS de 0.2 a 0.6 mcg / kg iv produjeron una disminución significativamente mayor en la media de la presión auricular derecha que DBT. Otro dato de interés fue que, si bien la magnitud de los cambios hemodinámicos con LVS (en particular la disminución de la presión de enclavamiento pulmonar) tendieron a aumentar con el tiempo, los pacientes que recibieron DBT mostraron una atenuación del efecto del tratamiento con la infusión prolongada. Dosis elevadas de LVS (por encima de 0.2 mcg/kg por minuto) se asociaron a mayor incidencia de efectos adversos incluido cefalea, naúseas e hipotensión. En el grupo de pacientes DBT los efectos adversos que se observaron con mayor frecuencia fueron hipotensión y taquicardia.
  • En insuficiencia cardíaca de bajo gasto LVS fue mejor tolerado, mejoró el rendimiento hemodinámico (aumentó el gasto cardíaco, redujo la presión capilar pulmonar de enclavamiento), y bajó la tasa de mortalidad en 180 días de manera más efectiva que DBT en base a los resultados del estudio Levosimendan Infusión versus Dobutamina (LIDO)⁽³⁾, un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos. En dicho estudio pacientes con IC de bajo gasto (n = 203; fracción de eyección ventricular izquierda inferior al 35%, índice cardíaco inferior a 2,5 L / min / m ², presión capilar pulmonar de enclavamiento de más de 15 mmHg) fueron asignados al azar a recibir por vía iv LVS o DBT. El principal criterio de valoración hemodinámica (aumento del 30% o más del gasto cardíaco y una disminución del 25% o más en la presión capilar pulmonar de enclavamiento a las 24 horas) se logró en el 28% de los pacientes que recibieron LVS y en el 15% de los pacientes que recibieron DBT. A los 180 días, habían muerto menos pacientes en el grupo LVS que en el grupo tratado con DBT (26% vs 38%, respectivamente). Aunque no de forma significativa, los síntomas clínicos de disnea y fatiga tendieron a mejorar en mayor medida con LVS que con DBT. Los acontecimientos adversos más frecuentes (la angina de pecho, dolor de pecho, isquemia miocárdica) y los trastornos del ritmo ocurrieron con mayor frecuencia en el grupo de DBT que en el de LVS. Además, a diferencia de la DBT, los efectos de LVS no se atenuaron por el uso concomitante de beta-bloqueantes.

• En descompensación aguda de IC congestiva, LVS pareció ser una mejor opción que la DBT como inotrópico en base a los resultados del estudio Levosimendan infusión versus Dobutamina (LIDO). En cambio, en el estudio Survival of Patients with Acute Heart Failure in Need of Intravenous Inotropic Support (SURVIVE)⁽⁴⁾, un ensayo clínico internacional aleatorizado, doble ciego con grupos paralelos, participaron 1327 pacientes ingresados por descompesanción aguda de su IC que se aleatorizaron a recibir LVS o DBT iv, la tasa de mortalidad fue del 26% entre los pacientes tratados con LVS y del 28% entre los pacientes tratados con DBT durante los 180 días del periodo de estudio. Se observó una reducción, significativamente mayor, en los niveles plasmáticos del péptido natriurético de tipo B con LVS en comparación conDBT (-631 pg / mL vs -397 pg / ml, p <0,001), pero no se detectaron diferencias en criterios de valoración secundarios (mortalidad por todas las causas en 31 días, número medio de días de supervivencia y fuera del hospital en 180 días, disnea, valoración global, y mortalidad cardiovascular durante 180 días) entre los grupos de tratamiento. LVS se asoció a mayor incidencia de fibrilación auricular, extrasístoles ventriculares, hipopotasemia, y dolor de cabeza que DBT. Por otra parte, DBT se asoció a mayor frecuencia de fallo cardiaco que LVS.

• Una publicación reciente sobre los resultados del estudio SURVIVE⁽⁵⁾ al estratificar la población según la presencia/ausencia de historia de IC crónica (ICC) y el uso/no uso de beta-bloqueantes en su tratamiento de base, encuentra que la mortalidad por todas las causas fue menor en el grupo con ICC tratado con LVS que en el grupo con ICC que recibió DBT (en el día 5: 3,4 vs 5,8%; y en el día 14: 7,0 vs 10,3%). Para los pacientes que utilizan beta-bloqueantes (n = 669), la mortalidad fue significativamente inferior con LVS que con DBT en el día 5 (1,5 vs 5,1%). Concluyen los autores que LVS puede ser mejor que la DBT para el tratamiento de pacientes con antecedentes de ICC o uso de beta-bloqueantes cuando son hospitalizados con decompensaciones agudas.

• Un metaanálisis de Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECAs)⁽⁶⁾, que comparaban LVS con otros tratamientos o placebo en IC aguda grave, identificó una reducción no significativa en la mortalidad con LVS en comparación con el placebo (OR 0,83, IC del 95%, 0.62-1.10, p = 0,20) y una reducción significativa de la mortalidad en comparación con la DBT (OR: 0,75, IC del 95%, 0.61-0.92, p = 0,005). LVS se asoció con mejoría en los parámetros hemodinámicos, en comparación con placebo o DBT. Se concluye que LVS mejora los parámetros hemodinámicos en comparación con el placebo, sin mostrar evidencia de beneficio en la supervivencia. En comparación con DBT, LVS mejora tanto la hemodinámica como la supervivencia.

• Describimos además dos ECAs que aportan información clínica de interés:
  • Respecto a la eficacia de LVS en pacientes tratados con beta-bloqueantes uno de los ECAs (n= 40)⁽⁷⁾ muestra efectos más favorables en la función del ventrículo izquierdo con LVS que con DBT en pacientes tratados crónicamente con carvedilol que fueron ingresados por descompensación de su IC.
  • En otro ECA⁽⁸⁾ en el que participaron 88 pacientes que requirieron terapia inotrópica por con descompensacion aguda de su IC LVS muestra efectos beneficiosos en términos de mejora de la función renal en comparación con DBT.

Por último se exponen las recomendaciones establecidas en Guías de Práctica Clínica (GPC) y sumarios de evidencia:

• En una GPC actualizada en 2008⁽⁹⁾ se considera que LVS puede ser efectivo en pacientes con ICC descompensada. Dado que su efecto inotrópico es independiente de la estimulación betaadrenérgica, representa una alternativa en pacientes en tratamiento con beta-bloqueantes (Clase de recomendación IIa [ Clase II: Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión acerca de la utilidad/eficacia del tratamiento, Clase IIa: el peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia]; nivel de evidencia B [datos procedentes de un único ensayo clínico con distribución aleatoria o de grandes estudios sin distribución aleatoria]). El mismo grado de recomendación y nivel de evidencia se consideran para el tratamiento con DBT.
• En un sumario de Uptodate⁽¹⁰⁾, en relación a los beneficios a corto plazo de LVS, se concluye que LVS mejora los índices de rendimiento cardíaco, pero no parece tener un mayor impacto sobre los síntomas que DBT. En cuanto a sus beneficios a largo plazo, considera el sumario que no están tan bien establecidos, pero que estudios recientes no apoyan un beneficio en relación a supervivencia (SURVIVE).
• Un sumario de evidencia de Dynamed⁽¹¹⁾ considera que LVS no reduce la mortalidad comparado con DBT en IC aguda descompensada (nivel de evidencia 2: en base a ECAS con menos de un 80% de seguimiento, estudios comparativos no aleatorizados). En pacientes con IC con bajo gasto mejora el rendimiento hemodinámico y puede disminuir la mortalidad en comparación con DBT (nivel de evidencia 2).