Aunque la morfina se ha utilizado durante muchos años como primera línea de terapia para el dolor asociado al síndrome coronario agudo(SCA), esta recomendación no se sustentaba en una base sólida de estudios experimentales. Estudios descriptivos, que sugieren peores resultados en salud cuando se utiliza morfina en el contexto de un SCA sin elevación del segmento ST; y la demostración de que reduce los niveles plasmáticos de clopidogrel y de otros antiagregantes, ha matizado la recomendación de su empleo recogida en sumarios de evidencia y en las guías de práctica clínica más recientes. Actualmente en pacientes atendidos por dolor torácico de posible origen isquémico, se recomienda que se reserve el empleo de morfina a los pacientes en el que el dolor sigue siendo importante tras la administración de nitratos.
Los sumarios de evidencia de Uptodate(1-3) señalan que, en el contexto de un infarto agudo de miocardio(IAM) si fuera posible debería evitarse la morfina intravenosa y reservarse para pacientes con un nivel inaceptable de dolor tras tratamiento con nitratos. Similar recomendación encontramos en el de Dynamed plus(4) y en el Best Practice(5).
Las referencias fundamentales que aportan los sumarios para cuestionar el rol de agente de primera línea de la morfina, al igual que una revisión narrativa reciente(6), son un estudio retrospectivo que sugiere que el empleo de la morfina se asociaría a un incremento de la mortalidad en pacientes con un SCA sin elevación del segmento ST(7) y los resultados de dos ensayos clínicos que muestran una disminución de los niveles plasmáticos de clopidogrel y de otros antiagregantes cuando se administra morfina(8,9).
Una guía de práctica clínica americana, que aborda el manejo del IAM sin elevación del segmento ST(10), establece la siguiente recomendación: "en ausencia de contraindicaciones parece razonable administrar sulfato de morfina intravenoso a los pacientes con IAM, sin elevación de ST, cuando persista el dolor torácico a pesar del tratamiento con medicación antiisquémica a la máxima dosis tolerada (recomendación Clase IIb. Nivel de evidencia B)*
Dos guías europeas señalan que la morfina u otros opiáceos alternativos quedarían reservados en los pacientes con IAM sin elevación del ST, si persiste el dolor a pesar de tratamiento con nitratos (11) o que habría que valorar su empleo para aliviar el dolor en pacientes con IAM y elevación del ST(12)(Recomendación IIA, nivel de evidencia C)*
*Ver clasificación de recomendaciones y de niveles de evidencia en el texto completo de las guías.
Un ensayo clínico, randomizado doble ciego, realizado para comparar el efecto analgésico de morfina frente a fentanilo en pacientes con dolor torácico sugestivo de síndrome coronario agudo, atendidos en urgencias extrahospitalarias, fue publicado en 2016(13). De un total de 187 pacientes, 99 fueron distribuidos al grupo de morfina y 88 al grupo de fentanilo. No hubo diferencias significativas entre los cambios en las puntuaciones analógicas visuales y las puntuaciones de la escala de calificación numérica para el dolor entre los dos grupos (p = 0,16 y p = 0, 15, respectivamente). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos con respecto a la hipotensión (morfina 5,1% vs. fentanilo 0%, p = 0,06). Las características basales, la necesidad de una dosis adicional y otros eventos adversos entre los dos grupos no fueron estadísticamente diferentes.
Un protocolo de revisión sistemática se inició en 2017 con el objetivo de de evaluar la eficacia clínica y la seguridad de la morfina como analgésico en pacientes con dolor torácico de presunto origen cardíaco isquémico(14). La revisión, de la que no se han publicado todavía los resultados, tratará de responder a las siguientes preguntas:
- En pacientes con dolor torácico agudo de presunto origen cardíaco isquémico, ¿cuál es el efecto de la morfina, en comparación con cualquier otro régimen analgésico, sobre la mortalidad y otros resultados clínicos importantes para el paciente?
- En pacientes con dolor torácico agudo de presunto origen cardíaco isquémico, ¿cuál es el perfil de seguridad de la morfina, en comparación con cualquier otro régimen analgésico?
