Los sumarios de evidencia(1-6), guías de práctica clínica(7-9), y evaluaciones de fármacos (10,11) revisadas advierten de la contraindicación, o de extremar la precaución, en el empleo de nitroglicerina sublingual (NTGSL) en pacientes diagnosticados, o con sospecha, de un infarto agudo de miocardio(IAM) inferior, por la afectación ventricular derecha que se suele asociar y por la hipotensión severa que podría ocasionar la administración de NTGSL. Sin embargo, un estudio retrospectivo publicado en 2016(12) cuestiona esa recomendación, al comprobar que la frecuencia de hipotensión tras la administración de NTGSL, no difería entre los pacientes con un IAM inferior o con los de otra localización.
Los sumarios de evidencia de Uptodate(1-4) y de Dynamed plus (5-6) incluyen entre las contraindicaciones para el tratamiento con NTGSL, el IAM con localización de ventrículo derecho y el inferior, por la hipotensión severa que podría ocasionar. Otras contraindicaciones que señalan de la administración de NTGSL son:
- Hipotensión. Una tensión arterial sistólica menor de 90 mmHg o una disminución respecto a la TA basal ≥30 mmHg.
- Bradicardia (ritmo menor de 50 latidos por minuto) o taquicardia(ritmo cardíaco mayor de 100 latidos por minuto)
- Pacientes que han tomado un inhibidor de la fosfodiesterasa para la disfunción eréctil en las últimas 24 horas (y quizás en las últimas 48 horas para tadalafil).
- Diagnóstico de cardiomiopatía hipertrófica.
- Diagnóstico de estenosis aórtica severa.
Las guías de práctica clínica revisadas recomiendan evitar el empleo de NTGSL en pacientes con IAM inferior y sospecha de afectación del ventrículo derecho(7,9) o utilizarlo extremando la precaución en pacientes con IAM ventricular derecho(8) por el riesgo de provocar una hipotensión severa.
Un estudio retrospectivo publicado en 2016(12) fue realizado para determinar si la administración de NTG en la atención pre-hospitalaria es más probable que esté asociada con hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg) en pacientes con IAM y elevación de ST de localización inferior en comparación con IAM no inferior. Durante un período de 29 meses, se identificaron 1.466 casos de pacientes prehospitalarios con dolor torácico de sospecha de origen cardiaco y con un electro cardiograma, interpretado por la computadora, como IAM inferior o de otra localización. De ellos, 821 (56,0%) recibieron NTG. La hipotensión ocurrió después de NTG en 38/466 IAM inferiores y 30/339 IAM no inferiores, 8,2% vs. 8,9%, p = 0,73. En el 23,4% de los IAM inferiores y en el 23,9% de los IAM no inferiores se observó una caída de la presión arterial sistólica ≥ 30 mmHg después del NTG, p = 0,87. Los autores concluyeron que la interpretación computarizada del IAM inferior no puede usarse como el único predictor para pacientes que pueden estar en mayor riesgo de hipotensión después de la administración de NTG y señalaban las limitaciones del estudio y la necesidad de realizar estudios prospectivos que ratifiquen este hallazgo. En la discusión cuestionan la recomendación de evitar la administración de NTG en pacientes con sospecha de IAM inferior, ya que se basa en un único estudio publicado en 1989(13), que también era una revisión retrospectiva realizada en 40 pacientes con IAM inferior. En este estudio se comparó 20 pacientes con IAM inferior y con hipotensión marcada (disminución de 30 mmHg en la presión arterial sistólica, y con síntomas) después de la administración de nitratos, con 20 pacientes con IAM inferior documentado, pero sin hipotensión después de la administración de NTG. La afectación del ventrículo derecho se determinó mediante criterios electrocardiográficos (elevación del segmento ST de al menos de 1 mm en al menos dos derivaciones precordiales). 15 de los 20 pacientes que mostraron una respuesta de hipotensión marcada a la NTG presentaron afectación del ventrículo derecho, mientras que en 18 de los 20 pacientes sin hipotensión después de los nitratos no hubo evidencia de afectación del ventrículo derecho. En un análisis aparte, de 28 pacientes con afectación documentada de ventrículo derecho en un IAM inferior, 20 desarrollaron hipotensión en respuesta a nitratos.
La ficha técnica de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios de la NTGSL(14) señala entre las contraindicaciones para su empleo, el shock cardiogénico secundario a infarto de miocardio; la angina provocada por cardiomiopatía obstructiva hipertrófica; la anemia severa; la hipertensión intracraneal (por ejemplo, hemorragia cerebral o traumatismo craneal); y los pacientes tratados con inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (por ejemplo, sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo). Y añade que "no se han establecido los beneficios de NTGSL en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva o que hayan padecido infarto agudo de miocardio. La administración de NTGSL a estos pacientes requiere la monitorización clínica y hemodinámica, debido al riesgo de hipotensión y taquicardia".
