No se han localizado sumarios de evidencia ni guías de práctica clínica (GPC) de reciente publicación que aporten recomendaciones actualizadas sobre la pauta anti-inflamatoria de elección para el tratamiento de pacientes con dolor tras la extracción de una muela de juicio (tercer molar). No obstante, en los documentos consultados los analgésicos recomendados para el dolor leve-moderado son el paracetamol y el ibuprofeno, indicándose que el uso combinado de ambos fármacos (ibuprofeno 400 mg/paracetamol 1000 mg) es más efectivo que la utilización de alguno de los dos fármacos de forma aislada.
En todo caso, a la hora de iniciar el tratamiento analgésico y decidir qué fármaco/s utilizar habría que tener en cuenta las características individuales de cada paciente (por ejemplo respecto a posibles interacciones farmacológicas, alergias o intolerancias) y su necesidad específica de analgesia.
En cuanto a la combinacion de esteroide/anti-inflamatorios, no se han encontrado ensayos clínicos que comparen la efectividad de diferentes combinaciones de ambos fármacos tras una extracción dental. Se menciona en los documentos mencioneados que el uso perioperatorio de esteroides (mejor en el preoperatorio) reduce el edema y el trismo postquirúrgicos pero sin establecer conclusiones firmes respecto al principio activo, la dosis, pauta o forma de administración.
En una GPC(1) de 1999 sobre el manejo de pacientes con tercer molar incluido se comenta respecto a la analgesia que la práctica habitual es prescribir o aconsejar analgésicos orales como el paracetamol o ibuprofeno para pacientes ambulatorios (nivel de evidencia IIb)*. Y recomienda considerar el uso de esteroides preoperatorios (a menos que estén contraindicados) ante un riesgo de hinchazón postoperatoria significativo (grado de recomendación A)*.
En otra GPC(2) publicada en 1997 y actualizada en 2004 se indica, sobre la medicación perioperatoria a utilizar en la extracción de una muela de juicio, que los medicamentos recetados variarán según las políticas locales y/o individuales y también en base a las características de los pacientes específicos. Sin embargo, como fármacos de uso común sugiere utilizar:
- Pre-medicación convencional sedante/antiemética
- Crema anestésica local tópica en el sitio de la inyección intravenosa planificada.
- Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) para la analgesia y para reducir el edema y el trismo
- Esteroides (como dexametasona) para reducir el edema y el trismo
- Antibióticos para reducir la incidencia de osteitis/infección local que puede causar dolor prolongado e hinchazón.
En otra GPC(3) más reciente sobre los problemas dentales agudos propone como tratamiento analgésico tras extracción en adultos:
- paracetamol 500 mg, 2 dosis 4 veces al día administrada cada 4 horas hasta una dosis máxima de 4 g al día, durante 5 días;
- ibuprofeno 400 mg, 1 dosis 4 veces al día, durante 5 días.
Añade que en los casos en que el paracetamol o el ibuprofeno de forma individual no resultan efectivos, se pueden tomar ambos medicamentos combinados (para minimizar la confusión, se recomienda que las dosis de ibuprofeno y paracetamol se tomen juntas).
En el caso de dolor postquirúrgico moderado se sugiere diclofenaco sódico 50 mg, 1 dosis cada 8 horas, durante 5 días.
Una GPC del “Institute for Clinical Systems Improvement” sobre el manejo del dolor(4) también recomienda la combinación ibuprofeno/paracetamol como tratamiento de primera línea para el dolor dental.
Por último, otra GPC(5) sobre el manejo del dolor agudo establece en el contexto de una extracción dental que:
- El paracetamol en dosis de 1000 mg proporciona analgesia segura y efectiva con efectos adversos mínimos, después de la extracción dental (Nivel de evidencia I)*.
- Los AINE no selectivos, los coxibs, el paracetamol, los opioides o el tramadol proporcionan una analgesia efectiva, después de la extracción dental (Nivel de evidencia I)*.
- Los AINE no selectivos o los coxibs proporcionan una mejor analgesia con menos efectos adversos que el paracetamol, el paracetamol/opioide, el paracetamol/tramadol, el tramadol o los opiáceos más débiles, después de la extracción dental (Nivel de evidencia I)*.
- La administración de esteroides perioperatorios reduce la hinchazón pero no el dolor ((Nivel de evidencia I)* y reduce las náuseas postoperatoria (Nivel de evidencia II)*, después de la extracción del tercer molar.
- La combinación de paracetamol con un AINE no selectivo proporciona analgesia que es superior a cada fármaco administrado solo después de la extracción del tercer molar (Nivel de evidencia II)*.
La búsqueda en las bases de datos de estudios identifica varias revisiones sistemáticas en las que se constata la efectividad y seguridad del paracetamol, del ibuprofeno y especialmente de la combinación de ambos fármacos para el alivio del dolor posterior a la extracción quirúrgica de la muela de juicio(6-8).
Y respecto al papel de los esteroides para el alivio de las complicaciones secundarias a la extracción de un tercer molar, son numerosos los ensayos clínicos que evalúan la efectividad terapéutica de diferentes dosis, pautas, formas de administración y principios activos. De la información localizada se han seleccionado una revisión sistemática(9) y su evaluación crítica(10) en las que se concluye que el uso de corticosteroides en extracciones de tercer molar reduce el grado de trismo e inflamación. La administración parenteral parece ser más efectiva que la administración oral, al igual que tomar los corticosteroides antes que después de la cirugía. Sin embargo se consideran necesarios estudios comparativos adicionales con diferentes corticosteroides, dosis y vías de administración para establecer el régimen más eficaz para reducir el dolor, el trismo y la inflamación después de la extracción de terceros molares.
En otra revisión sistemática(11), tras analizar los datos de 34 ensayos clínicos que evalúan el efecto de los corticosteroides (con diferentes tipos de corticosteroides, diferentes dosis de un mismo principio activo o distintas vías y momentos de administración) en el alivio del dolor, edematización y trismo de pacientes que se han sometido a cirugía del tercer molar, concluye que el uso de estos fármacos parece prometedor en la reducción del malestar postoperatorio o de las secuelas, aunque su papel en el control del dolor sigue siendo discutible; en todos caso, se consideran son necesarios más estudios que permitan establecer cuál es el principio activo más efectivo y a qué dosis y cuáles son la ruta y el momento de administración recomendados.
