Son varias las revisiones sistemáticas de reciente publicación(1-4) que concluyen que los ejercicios son una intervención efectiva para la reducción del dolor y la limitación de la actividad de los pacientes con síndrome femoropatelar (SFP). Y entre los ejercicios que se incluyen en todos los protocolos terapéuticos evaluados se incluyen los ejercicios destinados a fortalecer o potenciar la musculatura del cuádriceps. No obstante, en general se comenta en las revisiones que no hay evidencia firme que permita establecer recomendaciones respecto a qué tipo de ejercicios son los más efectivos (en relación a su intensidad, localización en la rodilla o en la cadera, forma de administración,…).
Y respecto a los ejercicios en los que el movimiento se centra en el fortalecimiento o entrenamiento específico del músculo vasto medial oblicuo (VMO) frente al entrenamiento del cuádriceps en general, en una de las revisiones sistemáticas se indica que no hay consenso respecto a cuál de las estrategias es más efectiva y en un ensayo clínico aleatorio (ECA)(5) en el que se compararon los efectos (en el dolor, la función y la calidad de vida) de la rehabilitación específica del componente VMO del músculo cuádriceps femoral y la rehabilitación general de los músculos del cuádriceps femoral, se encontró una efectividad similar en el alivio del dolor y en la mejora de la funcionalidad de la rodilla.
En la actualización de 2015 de una revisión sistemática de la Cochrane sobre los ejercicios para el tratamiento del SFP(1) se incluyeron 31 ensayos (aleatorios o cuasi-aleatorios) con 1690 participantes con dolor patelofemoral. Entre los estudios hubo una variabilidad considerable en las características de los pacientes (por ejemplo en el nivel de actividad y duración de los síntomas) y en los ejercicios que se evaluaron. Además, la mayoría de los ensayos se consideró con alto riesgo de sesgo. Entre los protocolos terapéuticos que se analizaron se incluyen ejercicios versus control (lista de espera, material educativo o no tratamiento); ejercicios versus otras intervenciones conservadoras (p.ej. cinta adhesiva); y diferentes ejercicios o programas de ejercicios. Este último grupo incluyó: ejercicios supervisados versus domiciliarios; ejercicios con cadena cinética cerrada (CCC) versus cadena cinética abierta (CCA) (es decir, ejercicios con el pie fijo versus ejercicios con el pie libre, respectivamente); variantes de ejercicios con CCC; ejercicios para la cadera y la rodilla versus ejercicios sólo para la rodilla; ejercicios para la cadera versus ejercicios para la rodilla; y ejercicios de alta versus de baja intensidad. Al analizar los resultados la revisión concluye que se encuentran pruebas de calidad muy baja pero consistentes de que los ejercicios para el SFP pueden dar lugar a una reducción clínicamente importante del dolor y una mejoría en la capacidad funcional, así como mejorar la recuperación a largo plazo. Sin embargo, no es posible señalar cuál es la mejor forma de ejercicios ni si este resultado se aplicaría a todos los pacientes con dolor patelofemoral. Apunta también que hay algunas pruebas de calidad muy baja de que la asociación de ejercicios para la cadera más ejercicios para la rodilla pueden ser más eficaz para aliviar el dolor que cuando sólo se realizan ejercicios para la rodilla.
En el ECA mencionado(5), 69 pacientes con SFP fueron distribuidos al azar en tres grupos: (1) fisioterapia focalizada en el entrenamiento selectivo del VMO (selectivo; n= 23); (2) fisioterapia con fortalecimiento general de los músculos del cuádriceps femoral (general; n= 23); y (3) grupo de control sin tratamiento (control; n= 23). El programa de rehabilitación tuvo una duración de 8 semanas con 2 sesiones por semana. Los grupos selectivo y general mostraron una reducción en el dolor estadísticamente significativa y con un tamaño del efecto de "moderado" a "grande" en comparación con el grupo control. Los grupos selectivo y general mostraron mejoras estadísticamente significativas y de tamaño del efecto de moderado a grande, en la funcionalidad subjetiva y calidad de vida en comparación con el grupo control. En base a los resultados se concluía que un gran número de pacientes con SFP puede experimentar mejoras significativas en el dolor, la función y la calidad de vida, al menos a corto plazo, con la rehabilitación del cuádriceps femoral, centrada o no en la potenciación selectiva del componente VMO; ambos enfoques, selectivo o general, parecen ser aceptables para la rehabilitación de pacientes con SFP.
En cuanto a la información que aportan los sumarios de evidencia(6-8) y un documento de consenso(9) sobre los ejercicios en el manejo de los pacientes con SFP:
- El sumario de evidencia de Uptodate sobre el SFP(6) plantea que la debilidad del músculo cuádriceps es un problema común entre los pacientes con SFP y que en el protocolo terapéutico de este proceso se deberían incluir ejercicios generales de fortalecimiento del cuádriceps utilizando movimientos de cadena cinética, cerrada o abierta, dependiendo de la gravedad de los síntomas y de la disfunción biomecánica. Los ejercicios de CCC se realizan con los pies plantados en una posición fija durante todo el ejercicio (por ejemplo, ejercicios en cuclillas) y , en consecuencia, proporcionan una mayor estabilidad. Con los ejercicios de CCA los pies cambian de posición. Se añade en este punto que algunos investigadores consideran que los ejercicios de CCC son mejor tolerados, producen menos estrés articular patelofemoral que los ejercicios de CCA y pueden activar preferentemente el músculo vasto medial.
- El sumario de evidencia de Dynamed Plus(7) indica que, como tratamiento de primera línea para el SFP, debería ser considerado un programa de fisioterapia de 6 semanas con enfoque en el cuádriceps, la banda iliotibial, los isquiotibiales y los flexores de la cadera, aunque el tratamiento debería adaptarse de forma específica a cada paciente y a los hallazgos en el examen físico. El programa terapéutico puede incluir flexibilidad, fuerza, resistencia, propriocepción, entrenamiento funcional y aumento gradual de la carga de rodilla:
- Ejercicios de fortalecimiento o potenciación; teniendo en cuenta que los ejercicios excéntricos pueden ser más efectivos que los ejercicios concéntricos o isométricos y que los ejercicios deberían estar centrados en los abductores de la cadera, rotadores externos de cadera, extensores de rodilla (cuádriceps y específicamente en el vasto medial) y músculos abdominales.
- Ejercicios de estiramiento, centrados en el estiramiento del cuádriceps, el tendón de la corva y la banda iliotibial.
- Masaje miofascial que se puede utilizar para liberar los músculos tensos.
- Considerar la progresión gradual de la actividad sólo si no hay dolor en el nivel actual de actividad.
- Y en el sumario de evidencia del BMJ(8) se recomienda, para los pacientes con mecánica anormal de la articulación patelofemoral y debilidad o desequilibrio del músculo cuádriceps, un programa de ejercicios de CCC o CCA con la adición de un vendaje u ortesis si el dolor limita la capacidad del paciente para realizar estos ejercicios. También se señala que los ejercicios de CCC son a menudo preferidos por los sanitarios porque replican mejor las demandas de la actividad atlética al requerir la contracción de los grupos musculares y la carga de la articulación en las posiciones funcionales.
- Por su parte, el documento de consenso(9), recomienda como primera medida terapéutica a adoptar en pacientes con SFP, los ejercicios físicos pero sin especificar qué tipo de ejercicios:
- Se recomienda el ejercicio para reducir el dolor a corto, medio y largo plazo, y mejorar la función a medio y largo plazo.
- Se recomienda la combinación de ejercicios de cadera y rodilla para reducir el dolor y mejorar la función a corto, medio y largo plazo; esta combinación debería utilizarse de forma preferente a los ejercicios de rodilla aplicados de forma aislada.
