Preevid

Tras la búsqueda estandarizada, se han localizado 1 Revisión sistemática (RS), 1 Ensayo Clínico Aleatorio (ECA), 1 estudio cuasi-experimental, 2 Guías de Práctica Clínica (GPC), 1 Sumario de Evidencias de Uptodate (SE) y 1 Programa de prevención que coinciden en recomendar la intervención educativa (tanto grupal como individual) en personas que han sido diagnosticadas de Síndrome Coronario Agudo (SCA), que ayuden a cambios en el estilo de vida para evitar recaídas, detectar de forma temprana sus síntomas, mejorar la adherencia al tratamiento.

Una RS sobre la educación del paciente en el manejo de la enfermedad coronaria (CHD, por sus siglas en inglés),⁽¹⁾ señala que esta es la causa de muerte más común en todo el mundo. Sin embargo, aunque hay una disminución de las tasas de mortalidad por esta causa, un número cada vez mayor de personas con CHD puede necesitar apoyo para controlar sus síntomas y mejorar el pronóstico. La rehabilitación cardiaca es una intervención multifacética y compleja cuyo objetivo es mejorar los resultados de salud de las personas con CHD, y consta de tres modalidades básicas: educación, entrenamiento físico y apoyo psicológico. Tanto el Colegio Americano de Cardiología, Asociación Americana del Corazón como la Sociedad Europea de Cardiología reconocen la educación como un componente importante de los programas integrales de rehabilitación cardíaca y dan una recomendación Clase I de que los pacientes con SCA sin elevación ST tienen un riesgo de enfermedad cardiovascular muy alto, se debe educar sobre el manejo adecuado del colesterol, la presión arterial, el abandono del hábito de fumar y el manejo del estilo de vida.
Esta revisión es una actualización de una RS de Cochrane publicada previamente en 2011, y tiene como objetivos:
1. Evaluar los efectos de la educación del paciente como parte de la rehabilitación cardíaca, en comparación con la atención habitual con  respecto a la mortalidad, la morbilidad, la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y los costos sanitarios en los pacientes con CHD.
2. Explorar los potenciales predictores de los efectos de la educación del paciente con CHD (por ejemplo, intervención individual o grupal, el tiempo con respecto al evento cardíaco, etc.).
Los criterios de selección fueron: 1. Ensayos controlados aleatorios (ECA) donde la intención primaria de intervención fue la educación impartida como parte de la rehabilitación cardíaca. 2. Estudios con un seguimiento mínimo de seis meses y publicados en 1990 o posteriormente. 3. Adultos con diagnóstico de enfermedad coronaria.
La RS incluyó un total de 22 ensayos que asignaron aleatoriamente a 76.864 personas con CHD a una intervención educativa o a un comparador sin educación. Nueve nuevos ensayos (8215 personas) fueron incluidos para esta actualización. Se juzgó la mayoría de los estudios incluidos como de bajo riesgo de sesgo en la mayoría de los dominios. La "dosis" educativa varió de una sesión cara a cara de 40 minutos más una llamada de seguimiento de 15 minutos, a una estancia residencial de cuatro semanas con 11 meses de sesiones de seguimiento. Los grupos de control recibieron atención médica habitual (derivación a un cardiólogo ambulatorio, un médico de atención primaria o ambos). Se encontró evidencia de que no hay diferencias en el efecto de las intervenciones basadas en la educación sobre la mortalidad total (13 estudios, 10,075 participantes, 189/5187 3,6%) versus 222/4888 (4,6%), relación de riesgo por efectos aleatorios (RR) 0,80, IC del 95%: 0,60 a 1,05, evidencia de calidad moderada). Raramente se informaron causas individuales de mortalidad y no se pudieron reportar resultados separados para la mortalidad cardiovascular o la mortalidad no cardiovascular. No hubo diferencias en el efecto de las intervenciones basadas en la educación sobre el infarto de miocardio (IM) fatal o no fatal (2 estudios, 209 participantes, 7/107 (6,5%) versus 12/102 (11,8%), efectos aleatorios RR 0,63, IC del 95%: 0,26 a 1,48, muy baja calidad de la evidencia). Sin embargo, hubo alguna evidencia de una reducción con educación en eventos cardiovasculares fatales y/o no fatales (2 estudios, 310 estudios, 21/152 (13,8%) versus 61/158 (38,6%), efectos aleatorios RR 0,36, 95 % CI 0,23 a 0,56, evidencia de baja calidad). No hubo diferencias en el efecto de la educación sobre la tasa de revascularizaciones totales (3 estudios, 456 participantes, 5/228 (2,2%) versus 8/228 (3,5%), efectos aleatorios RR 0,58, IC del 95%: 0,19 a 1,71 , Evidencia de muy baja calidad) o hospitalizaciones (5 estudios, 14.849 participantes, 656/10048 (6.5%) versus 381/4801 (7.9%), efectos aleatorios RR 0,93, IC del 95% 0,71 a 1,21, evidencia de muy baja calidad). Hubo evidencia de que no había diferencias entre los grupos para la retirada de todas las causas (17 estudios, 10.972 participantes, 525/5632 (9.3%) versus 493/5340 (9.2%), efectos aleatorios RR 1,04, IC del 95% 0,88 a 1,22, evidencia de baja calidad). Aunque algunas calificaciones de CVRS fueron mayores con la educación, no hubo evidencia consistente de superioridad en todos los dominios.
Se concluye que no se encontró reducción en la mortalidad total, en las personas que recibieron educación suministrada como parte de la rehabilitación cardíaca, en comparación con las personas en los grupos de control (calidad moderada de los estudios). No hubo mejoras en el IM fatal o no fatal, las revascularizaciones totales o las hospitalizaciones, con la educación. Hubo alguna evidencia de una reducción en los eventos cardiovasculares fatales y/o no fatales con la educación, pero esto se basó en sólo dos estudios. También hubo algunas pruebas que sugieren que las intervenciones basadas en la educación pueden mejorar la CVRS. Los hallazgos apoyan las actuales guías clínicas nacionales e internacionales que señalan que la rehabilitación cardiaca para las personas con EC debe ser integral e incluir intervenciones educativas junto con el ejercicio y la terapia psicológica. Se necesita más investigación definitiva sobre las intervenciones educativas para las personas con CHD.

El ECA evalúa la utilidad de una intervención educacional⁽²⁾ realizada por trabajadores de salud no médicos (NPHW, por sus siglas en inglés), incluidas enfermeras, para mejorar la adherencia a los medicamentos y los estilos de vida tras SCA. Se asignaron al azar a 100 pacientes, en un estudio abierto, tras el alta hospitalaria después del SCA: a la intervención de los NPHW (n = 50) o a la atención estándar (n = 50). El grupo NPHW fue entrenado en intervenciones educacionales para mejorar la adherencia a los medicamentos (antiplaquetarios, β-bloqueantes, bloqueadores del sistema renina-angiotensina (RAS) y estatinas) y el estilo de vida saludables. La intervención duró 12 meses, con seguimiento pasivo de otros 12. Se evaluó la adherencia de ambos grupos mediante un cuestionario estandarizado. A la admisión la mayoría eran inactivos físicamente (71%), consumían dietas poco saludables (77% de grasas altas, 58% de sal alta, 57% de fibra baja) y 21% eran fumadores/usuarios de tabaco. Los grupos de intervención y control tuvieron características similares. A los 12 y 24 meses, respectivamente, en el grupo intervención versus grupo control la adherencia (> 80%) fue: anti plaquetarios 92,0% vs 77,1% y 83,3% vs 40,9%, β bloqueantes 97,2% vs 90,3% y 84,8% vs 45,0% Bloqueantes RAS 95,1% vs 82,3% y 89,5% vs 46,1%, y estatinas 94,0% vs 70,8% y 87,5% frente a 29,5%; Las tasas de tabaquismo fueron de 0,0% vs 12,5% y 4,2% vs 20,5%, la actividad física regular 96,0% vs 50,0%, y 37,5% vs 34,1%, y la dieta saludable puntuación 5,0 vs 3,0 y 4,0 vs 2,0 (p <0,01 para todos) . El grupo intervención versus grupo estándar a los 12 meses tuvo significativamente menor PA sistólica media, frecuencia cardíaca, índice de masa corporal, relación cintura/cadera, colesterol total, triglicéridos y colesterol LDL (p <0,01). Se concluye que, la intervención educativa dirigida por NPHW durante 12 meses, mejoró la adherencia a los tratamientos y a estilos de vida saludables. Se observó desgaste en los grupos de intervención y de control a lo largo del tiempo y el uso es significativamente mayor en el grupo de intervención a los 12 y a los 24 meses.

El estudio cuasi-experimental pre-test-post-test⁽³⁾ señala que la reducción del factor de riesgo y la modificación del estilo de vida del paciente se han convertido en el centro de atención de los programas de prevención secundaria y rehabilitación cardíaca. Teniendo en cuenta la escasez de recursos en los países en desarrollo, las enfermeras pueden ofrecer un gran beneficio a los pacientes con SCA mediante el uso de tiempo hospitalario para enseñar a los pacientes a reducir su riesgo de recurrencia y adoptar estilos de vida más saludables después del alta. El propósito de este estudio fue identificar la efectividad de una intervención educacional previa al alta en el estilo de vida de los pacientes con SCA. Se utilizó un diseño cuasi-experimental de pre-test-post-test, incuyendo un total de 101 pacientes. Los pacientes asignados al grupo experimental se les ofreció educación previa al alta que estimula la modificación del estilo de vida y la adopción de un estilo de vida más saludable. El grupo experimental registró datos significativamente más altos que el grupo control en tres componentes del estilo de vida: responsabilidades de la salud, nutrición, y relaciones interpersonales. En conclusión, la educación previa al alta ayuda a motivar a los pacientes con SCA a adherirse a un estilo de vida saludable después del alta. Por lo tanto, las enfermeras deben ser formadas y preparadas para ser educadoras sanitarias cualificadas y la educación en salud debe continuar como una de las prácticas diarias de enfermería más importantes, por lo que se debe invertir en la preparación del plan de alta de pacientes coronarios agudos.

Una GPC para el manejo del SCA,⁽⁴⁾ con respecto al manejo de los factores de riesgo cardiovasculares, la disminución del riesgo de recidivas, la mejora de la calidad de vida percibida y la adherencia al tratamiento farmacológico, no hace ninguna recomendación en cuanto a intervenciones educacionales (ni grupales ni individuales).
Aunque si hace recomendaciones sobre el suministro de información/orientación, orientación psicológica temprana para el seguimiento y rehabilitación cardíaca:

• Explicar al paciente que se organizará una evaluación individual para un programa adaptado de intervenciones de un equipo de rehabilitación cardíaca y alentar a la participación.
• Aconsejar al paciente maneras de optimizar su estilo de vida para mejorar la recuperación y evitar la recurrencia de SCA.
• Asegurarse de que los pacientes y las familias reciban información por escrito, líneas de ayuda telefónica, grupos de apoyo y sitios web útiles.
• Explicar cómo y dónde encontrar apoyo: comúnmente los pacientes se sienten muy "bajos" emocionalmente, ansiosos y vulnerables al regresar a casa.
• Cerciorarse que el paciente y el familiar, antes de salir del hospital, reciban información por escrito, líneas de ayuda telefónica, grupos de apoyo y sitios web útiles, cuenten con toda la información esencial requerida sobre el SCA y hayan obtenido instrucciones claras (respecto al ejercicio, la dieta, el abandono del hábito de fumar, el consumo de alcohol, la reanudación de la actividad sexual, la conducción, el regreso al trabajo, el seguimiento equipo).
• A los pacientes con SCA se les debe ofrecer una evaluación psicosocial temprana y una intervención psicosocial individualizada con énfasis en identificar y abordar las creencias en la salud y los conceptos erróneos cardíacos. La intervención psicosocial forma parte del programa formal de rehabilitación cardíaca y debe ser vista como un proceso continuo a lo largo de la vía de atención al paciente.

Otra GPC de la Sociedad Europea de Cardiología⁽⁵⁾ señala que:

• La adhesión a la terapia antiplaquetaria dual (DAPT) debe mejorarse a través de la educación de pacientes, parientes y médicos para prevenir eventos cardiovasculares (CV) evitables.
• Los componentes principales y los objetivos de la rehabilitación cardíaca (consejos de actividad física, consejería dietética/nutricional, abandono del hábito de fumar, control de peso y objetivos para la administración de lípidos y la presión arterial), deben ser indicados en la carta de alta.
• Cambios en el estilo de vida y rehabilitación cardíaca: Se debe considerar la posibilidad de inscribirse en un programa de rehabilitación/prevención cardíaca secundaria, bien estructurado después de la clínica del espectro SCA sin elevación del ST, ya que puede mejorar el cumplimiento del régimen médico y promover cambios en el estilo de vida, incluyendo ejercicio físico regular y dejar de fumar. El entrenamiento aeróbico en un programa de rehabilitación cardiaca debe ser ofrecido a los pacientes después de la SCA sin elevación del ST, con la necesidad de evaluar tanto la capacidad de ejercicio como el riesgo asociado al ejercicio. Si es factible, se recomienda el entrenamiento regular de ejercicio tres o más veces por semana y 30 minutos por sesión. Los pacientes sedentarios deben ser fuertemente animados a iniciar programas de ejercicios, después de una adecuada estratificación del riesgo relacionado con el ejercicio. El abandono del hábito de fumar es una medida altamente eficaz para reducir morbilidad y mortalidad en los pacientes tras SCA.

Un SE de Uptodate⁽⁶⁾ sobre prevención de eventos cardiovasculares en personas con enfermedad ya establecida o en alto riesgo indica que la educación de los pacientes con respecto a sus factores de riesgo y su manejo es fundamental para la prevención secundaria. Recomendación que coincide con las realizadas en 2012 y 2014  por diversas asociaciones profesionales (American College of Cardiology Foundation, American Heart Association, American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions y Society of Thoracic Surgeons guideline), que recomiendan la derivación a un programa integral de rehabilitación cardiovascular para pacientes elegibles con SCA reciente. Estos programas suelen estar diseñados para proporcionar al paciente apoyo en la modificación del estilo de vida:

• Los pacientes con cardiopatía isquémica estable deben tener un plan educativo individualizado para optimizar la atención y promover el bienestar que incluye educación sobre la adherencia a la medicación, una explicación de la gestión de medicamentos y estrategias de reducción del riesgo cardiovascular de manera que respete el nivel de comprensión del paciente. Todas las opciones terapéuticas, una descripción de los niveles adecuados de ejercicio, la introducción a las habilidades de autocontrol y la información sobre cómo reconocer el empeoramiento de los síntomas cardiovasculares y tomar las medidas adecuadas.

Uptodate aporta documentación escrita sobre información/educación del paciente: básica (escritas en lenguaje claro) y más allá de lo básico (más extensas, sofisticadas y detalladas).

Un Programa de Prevención Secundaria y Rehabilitación Cardíaca (PPSyRC)⁽⁷⁾ señala que el diseño de las intervenciones se realiza a través de un programa multifactorial que tiene como  pilares fundamentales el entrenamiento físico, la intervención educativa y el apoyo psicológico. Diversos autores han demostrado el beneficio de los PPSyRC en distintos aspectos clínicos, algunos con excelentes resultados en un programa  desarrollado fuera del hospital de forma coordinada AH-AP (Atención Hospitalaria-Atención primaria), donde al comparar enfermos del mismo tipo que participaron en el programa de PPSyRC y los que no quisieron participar, se evidenció:

• Un mayor porcentaje de abandono de tabaco a los 3 y los 12 meses (4,6 frente a 15,6 % a los 12 meses; p<0,05).
• Un mejor índice de masa corporal (26±2 frente a 29±2; p<0,05).
• Un control similar de dislipemias, glucemias y presión arterial.
• Una mejor calidad de vida al año (78±2 frente a 91±2; p<0,05).
• Una mayor capacidad de esfuerzo (10,3±2 frente a 8,4±3; p<0,01).
• Un mejor retorno laboral (84,6 frente al 53,3 %; p<0,05).

En  otra  publicación  en  la  que  se  incluyen  pacientes de bajo riesgo, comparándolos con un grupo control formado por personas que rechazaron la inclusión en el programa, los autores concluyen que la PPSyRC tras un IM de bajo riesgo da lugar a descensos significativos en la mortalidad e incidencia de nuevos eventos a largo plazo. Igualmente se ha demostrado una  mayor y más precoz reincorporación laboral de los pacientes con SCA que han realizado un programa de PPSyRC multidisciplinar, aspecto de gran interés por el elevado coste social que supone.
La intervención educacional (preferentemente realizada por la fisioterapeuta o enfermera/médico de AP) es grupal y abierta e incluye: materiales informativos, deshabituación tabáquica, entrenamiento en relajación/afrontamiento y control de estrés, derivación a su médico de familia/enfermera de  familia para seguimiento post intervención, conocimiento de la enfermedad y factores de riesgo, actividad física (incluye sexualidad), alimentación, manejo de la medicación y cumplimiento terapéutico, reconocimiento de signos  de alerta para detección precoz de evento cardiaco, trabajar mitos, miedos y expectativas, etc.