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Tas el inicio de tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o con antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) se produce un incremento transitorio de las cifras de creatinina en sangre hasta en un 15% de los pacientes. Basados en datos de ensayos clínicos y en observaciones retrospectivas se había establecido un punto de corte del 30% de incremento de la cifra basal de creatinina: si el incremento era igual o superior a ese 30% tenía un valor predictivo importante de presentar el paciente una hipertensión arterial vasculorenal o de desarrollar una insuficiencia renal crónica y se recomendaba suspender el fármaco. Si el incremento era inferior al 30% no se recomendaba suspender el fármaco e incluso parecía que, en estos pacientes, el IECA o el ARAII, eran renoprotectores. Sin embargo los resultados de una cohorte muy amplia de pacientes atendidos en atención primaria en Reino Unido y publicados recientemente, muestran un riesgo mayor de deterioro de la función renal en los pacientes con un incremento mayor del 30% de las cifras de creatinina; pero ese mayor riesgo está presente y se incrementa en función de la cifra, a partir del aumento del 10% de las cifras de creatinina basales.

Del sumario de evidencia de Uptodate sobre efectos secundarios de IECA y de ARA-II⁽¹⁾ destacamos, para esta pregunta, que:

• En algunos pacientes tratados con IECA y con estenosis bilateral de la arteria renal, nefrosclerosis hipertensiva, insuficiencia cardiaca, enfermedad poliquística renal o insuficiencia renal crónica, se observa una reducción de la tasa de filtración glomerular, que suele ser moderada pero puede llegar a ser grave.
• El aumento de la concentración de creatinina sérica generalmente comienza unos días después del inicio del tratamiento, por lo tanto, la función renal debe comprobarse a los tres a cinco días cuando se inicia un IECA en un paciente con sospecha de estenosis de la arteria renal (como sería en un paciente de edad avanzada con hipertensión grave y enfermedad vascular aterosclerótica).
• Se debe considerar la suspensión del inhibidor del IECA o del ARA-II si la hiperpotasemia no puede ser controlada, o si la concentración de creatinina sérica aumenta más del 30 por ciento por encima del valor basal en las primeras seis a ocho semanas de iniciar el tratamiento. Esa disminución de la función renal es poco frecuente si el paciente no tiene una disminución de la volemia, o si el paciente no presenta una enfermedad renovascular bilateral.

Un estudio publicado en 1999⁽²⁾ analizó la información de la función renal en 3.379 pacientes con insuficiencia cardíaca participantes en un ensayo clínico que fueron asignados al azar a enalapril. Se definió una disminución de la función renal como un aumento de la creatinina en suero mayor o igual a 0,5 mg/dl de la cifra basal al inicio del ensayo.

• Los pacientes asignados al azar al enalapril tuvieron una probabilidad 33% mayor de tener una función renal disminuida en relación a los controles con placebo (P = 0,003). En el análisis multivariante, tanto en los grupos de placebo como de enalapril, la edad avanzada, la terapia diurética y la diabetes se asociaron con una disminución de la función renal, mientras que la terapia con betabloqueantes y la mayor fracción de eyección fueron renoprotectores.
• La edad avanzada se asoció con un mayor riesgo de desarrollar una disminución de la función renal en ambos grupos, pero significativamente más en el grupo de enalapril [enalapril: riesgo relativo(RR)1,42, intervalo de confianza del 95% (CI)de 1,32 a 1,52 con enalapril ;placebo: RR 1,18; IC del 95%: 1,12-1,25). La terapia diurética también se asoció con un mayor riesgo de disminución de la función renal en el grupo de enalapril (RR 1,89; IC del 95%: 1,70-2,08) que en el grupo placebo (RR 1,35, IC del 95%: 1,09-1,66).
• Por el contrario, el enalapril tuvo un efecto renoprotector relativo (RR 1,33; IC del 95%: 1,13-1,53) en comparación con placebo (RR 1,96; IC del 95%: 1,57-2,44) en pacientes con diabetes.
• Los autores concluyeron que el uso de enalapril provocó un aumento del 33% en el riesgo de disminución de la función renal en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. El uso de diuréticos y la edad avanzada incrementaron este riesgo.

Una cohorte retrospectiva, revisó la historia clínica informatizada de un total de 18.977 pacientes mayores de 40 años que tomaron lisinopril en un período de dos años⁽³⁾. 31 pacientes (el 0,2%) tuvieron un aumento de creatinina, pasando de una cifra inicial <1,2 mg/dl, a una > 2,5 mg/dl. Los factores que pudieron contribuir al aumento de la cifra de creatinina fueron insuficiencia cardíaca congestiva, deshidratación e infección. Ningún paciente entre éstos desarrolló enfermedad renal terminal. La prevalencia de pacientes con creatinina previa normal (< 1,2 mg / dl) y con un aumento posterior de esa cifra con el tratamiento con lisinopril fue del 6,8%.

Dos estudios revisaron la información de 12 ensayos clínicos aleatorizados con IECA  en pacientes con insuficiencia renal crónica preexistente, con o sin diabetes mellitus o insuficiencia cardíaca^(4,5). Los ensayos tuvieron un seguimiento medio de 3 años.

• 1.000 pacientes fueron asignados al azar para recibir IECA. De éstos, 705 (64%) tenían datos sobre la función renal al inicio del estudio, a los 6 meses y al final del estudio.
• Los pacientes con insuficiencia renal crónica preexistente que lograron sus objetivos de control de la presión arterial tuvieron un aumento en los niveles de creatinina sérica, un 25% por encima de la línea de base (aproximadamente 1,7 mg / dl) después del inicio del tratamiento. Este aumento de la creatinina sérica fue más agudo (aproximadamente un 15% de la línea de base) durante las primeras 2 semanas de tratamiento y fue más gradual (aproximadamente un 10%) durante la tercera y cuarta semanas de tratamiento. A pesar de este aumento de la creatinina sérica en pacientes con insuficiencia renal crónica al iniciar el tratamiento con el fármaco, mostraron de un 55% a un 75% de riesgo menor de empeoramiento de la función renal, que aquellos con función renal normal tras iniciar el tratamiento.
• Los niveles séricos de creatinina en los pacientes con insuficiencia cardíaca, disminución de la volemia o con estenosis bilateral de la arteria renal, aumentaron bruscamente (aproximadamente 75% por encima del valor basal) en las 2 semanas después del inicio del tratamiento, seguido de un aumento aún más pronunciado (otro aproximadamente 150%) durante las 2 semanas siguientes.
• Los autores concluyeron que, en pacientes con insuficiencia renal crónica (creatinina sérica> 1,4 mg/dl) el incremento de las cifras de creatinina en los primeros 2 meses y que no superen el 30% del valor de la creatinina basal (antes de iniciar el tratamiento), reduce el riesgo de progresión de la enfermedad renal.

Un estudio de cohorte basada en registros de historia clínica electrónica en atención primaria de Reino Unido, con información de 1997 a 2004 y publicada en marzo de 2017, no ha confirmado los hallazgos en relación al punto de corte del incremento del 30% de la cifra de creatinina⁽⁶⁾.

• La cohorte incluyó a 122.363 pacientes que comenzaron tratamiento con un IECA o con un ARA-II. Las variables de resultado fueron comparar las tasas de insuficiencia renal terminal, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca y muerte entre los pacientes con un aumento de creatinina de 30 % o más (y para cada incremento superior al 10%) después de comenzar el tratamiento, en relación con los pacientes en los que no se producía esa elevación de creatinina.
• El análisis se ajustó por edad, sexo, estado socioeconómico, estilo de vida, enfermedad renal crónica, diabetes, comorbilidades cardiovasculares y el uso de otros fármacos antihipertensivos y antiinflamatorios no esteroideos.
• 2.078, un 1,7% de los pacientes, incrementaron los valores de creatinina igual o más del 30% . Y en un 15% de los pacientes se observó un aumento del diez por ciento, o más,  de la cifra inicial de creatinina.
• Entre los que incrementaron más del 30% los valores basales de creatinina, una mayor proporción eran mujeres, ancianos, tenían comorbilidad cardio-renal y/o usaban antiinflamatorios no esteroideos, diuréticos de asa o diuréticos ahorradores de potasio. Los incrementos de creatinina del 30% o más, se asociaron con un aumento de la tasa de incidencia ajustada para todos los factores de confusión, en comparación con aumentos menor del 30%: 3,43 (intervalo de confianza del 95%, 2,40 a 4,91) para la enfermedad renal terminal; 1,46 (1,16 a 1,84 ) para el infarto de miocardio; 1,37 (1,14 a 1,65) para la insuficiencia cardíaca y 1,84 (1,65 a 2,05) para la muerte.
• La agrupación de los incrementos en las concentraciones de creatinina en intervalos del 10%(<10%, 10-19%, 20-29%, 30-39% y ≥ 40%) mostró una relación graduada para todos los resultados (todos los valores de P para las diferentes categorías <0,001).
• Los incrementos de creatinina de menos del 30% también se asociaron con mayores tasas de incidencia para todos los resultados, incluyendo la muerte (1,15 (1,09 a 1,22) para aumentos del 10-19%; y 1,35 (1,23 a 1,49)para aumentos de 20-29 %, Utilizando <10% como referencia).
• Los autores concluyeron que:
  • Los aumentos de la creatinina sérica después del inicio del tratamiento con IECA o un ARA-II se asociaron con resultados cardio-renales adversos en una relación graduada, incluso por debajo del umbral recomendado previamente del 30% de aumento de las cifras de creatinina.
  • Son necesarios más estudios para conocer si los cambios producidos en la función renal por los IECA o ARA-II favorecen el diagnóstico de una patología preexistente, o pueden desencadenar efectos adversos en algunos pacientes que pueda contribuir a desencadenar una insuficiencia renal crónica.