No se han localizado guías de práctica clínica (GPC) o sumarios de evidencia en los que se aborde el manejo de un varón adulto en el que las pruebas de imagen identifican microcalcificaciones en el testículo*.
Los documentos seleccionados coinciden en que la presencia de microcalcificaciones o microlitiasis aumenta el riesgo de cáncer testicular si es un hallazgo que ocurre en pacientes sintomáticos o con factores de riesgo de cáncer asociados, sin que haya evidencia de que en varones sanos asintomáticos el hallazgo incidental de microlitiasis aislada aumente el riesgo de que el paciente tenga o desarrolle cáncer. En consecuencia el abordaje del paciente se considera debe ser individualizado y depende del contexto clínico en el que se detecta la microlitiasis.
Así, basándose en datos de estudios observacionales, no estaría justificado el seguimiento de un paciente con microlitiasis como única anormalidad. Sin embargo, en pacientes en los que la detección ocurre motivada por sintomatología sospechosa, o en el que coexisten factores de riesgo de cáncer testicular, se considera indicada una evaluación periódica del paciente (habitualmente anual), aunque no queda patente en la literatura revisada cuál sería la estrategia de elección.
Cabe destacar como limitación que el tiempo máximo de seguimiento al que se han sometido los pacientes evaluados fue de 72 meses por lo que no queda claro el riesgo de cáncer testicular a largo plazo asociado al hallazgo aislado de microlitiasis.
Respecto a la relación entre las microcalcificaciones o microlitiasis testiculares y el cáncer testicular:
El sumario de evidencia de Uptodate sobre la epidemiología y los factores de riesgo para los tumores testiculares de células germinales (TTCG)(1) plantea que la relación entre microlitiasis testicular y malignidad testicular es controvertida, en parte porque la microlitiasis es más frecuentemente identificada en hombres que están siendo evaluados por ultrasonografía escrotal debido a síntomas testiculares.
Se hace referencia en el sumario a una revisión sistemática y meta-análisis que evaluó la posible relación entre microlitiasis testicular y malignidad testicular(2). En la revisión se incluyeron datos de 33 estudios observacionales en los que los hombres habían sido remitidos para la ecografía testicular. En general, la incidencia de TTCG y de neoplasia de células germinales intratubulares de tipo no clasificado (NCGINC; lesión precursora del cáncer testicular) aumentó significativamente en los 1.347 hombres con microlitiasis testicular en comparación con aquellos hombres en los que no existía microlitiasis: en los pacientes con factores de riesgo de TTCG, el riesgo relativo (RR) de un diagnóstico concurrente de TTCG en presencia de microlitiasis fue de 8,5 (Intervalo de confianza [IC] 95%: 4,5 - 16,1; P <0,0001); en pacientes con factores de riesgo de TTCG el RR de un diagnóstico concurrente de NCGINC en presencia de microlitiasis fue de 10,5 (IC 95%: 5,3 - 20,8; P <0,0001) (en los que se realizó una orquiectomía previa por TTCG el RR de NCGINC en presencia de microlitiasis fue de 8,9 y en pacientes subfértiles el RR de identificar NCGINC en la biopsia testicular fue de 25). En los 4 estudios en los que se evaluaron hombres sanos asintomáticos (n= 3982; con 146 casos en los que se detectó microlitiasis) sólo se detectaron 2 casos de TTCG (uno de los cuales en un varón sin microcalcificaciones)
Los autores del sumario añaden que la utilidad de esta observación es limitada, ya que la frecuencia relativamente alta de microlitiasis en hombres jóvenes sanos excluye el uso de este hallazgo como una herramienta de cribado para el cáncer testicular: estudios de cribado basados en la población encuentran una incidencia de microlitiasis de aproximadamene el 5%, lo cual supera la incidencia de cáncer testicular en hombres jóvenes sanos en aproximadamente 1.000 veces. Además, la incidencia de microlitiasis parece ser mayor cuando se utilizan equipos más sensibles para realizar los estudios de imagen: con la utilización de transductores lineales de alta frecuencia, la microlitiasis se identificó en el 18% de los pacientes evaluados mientras que se identificó un tumor testicular en sólo el 6% de los pacientes con microlitiasis.
Otra revisión sistemática con meta-análisis(3), publicada en 2015, también analizó el riesgo de tumor testicular asociado al hallazgo de microlitiasis. Se incluyeron en esta ocasión 14 estudios de cohortes y casos-control con un total de 35.578 participantes y 1.493 casos de microlitiasis. Los resultados del meta-análisis informaron que el RR de cáncer testicular en pacientes con microlitiasis, en comparación con los individuos sin ella, fue de 12,70 (IC 95%: 8,18-19,71).
Respecto al seguimiento de estos pacientes:
En la revisión sistemática(2) referenciada en el sumario de Uptodate sólo en 2 de los estudios se realizó un seguimiento de los pacientes con y sin microlitiasis: después de una mediana de seguimiento de 24 meses en pacientes subfértiles, uno de los estudios reportó un RR de 24,3 para el desarrollo de tumores de células germinales en pacientes con microlitiasis (3 de 25 hombres con microlitiasis vs 4 de 810 hombres sin este hallazgo); en el otro estudio ninguno de los 194 pacientes que fueron seguidos una media de 19,5 meses desarrolló un tumor de células germinales y 18 de esos pacientes tenían microlitiasis. En base a estos datos los autores sugieren que la estrategia de vigilancia posterior del paciente con microlitiasis depende del contexto clínico: en individuos sanos, asintomáticos, el riesgo absoluto de TTCG (concurrente o posterior) o de NCGINC es muy bajo y en ellos la realización de otras investigaciones o de seguimiento cercano no están justificados; no obstante, entre los pacientes que se remiten a ultrasonido escrotal debido a quejas como subfertilidad, criptorquidia o antecedentes personales de tumor de células germinales, que ya tienen un riesgo elevado de cáncer testicular, la presencia de microlitiasis aumenta el riesgo de un diagnóstico concurrente de TTCG. Se propone en estos casos la autoexploración testicular y el seguimiento pero se señala que, dada la incertidumbre de los beneficios en supervivencia resultantes de la detección temprana de TTCG y NCGINC no está clara la estrategia óptima de manejo. En los pacientes con microlitiasis que tienen subfertilidad o que tenían un TTCG previo tienen un riesgo considerable de NCGINC premaligno, se podría considerar una biopsia, ofreciendo a los pacientes la posibilidad de evitar la orquiectomía y/o tratamiento adyuvante.
En cambio, en la revisión sistemática de 2015(3), los autores consideran que, dada su asociación con el cáncer testicular, el enfoque más prudente sería instruir a los pacientes con microlitiasis incidental para que realicen de forma regular un autoexamen testicular y recomendar un examen físico anual por un profesional de atención primaria; en pacientes con microlitiasis y factores de riesgo para el desarrollo de cáncer se plantean auto-exámenes testiculares mensuales, exámenes físicos anuales realizados por un urólogo y seguimiento por ultrasonido.
Por su parte, dos estudios de cohortes(4,5) no incluidos en las revisiones seleccionadas no encuentran una asociación entre el hallazgo de microlitiasis y el cáncer de testículo y sugieren de forma similar que no estaría justificada la vigilancia de hombres con microlitiasis como único hallazgo pero que en hombre con microlitiasis y factores de riesgo coexistentes se debería recomendar un control anual junto con seguimiento ecográfico escrotal.
En el más reciente de los estudios de cohorte(4) los datos de 20.224 pacientes en los que se realizó un estudio con ultrasonidos entre 1998 y 2012 fueron examinados: 867/20 224 (4,3%) tenían microlitiasis y 21/867 (2,4%) pacientes tenían tumores malignos probados histológicamente en la presentación. En 442 (51.0%) de los pacientes con microlitiasis se realizó un programa de seguimiento con ultrasonidos una vez al año (duración media 28 meses, rango 8 - 165 meses). Dos pacientes (0,5 %) desarrollaron un TTCG primario durante el período de seguimiento. Uno de los pacientes había sido sometido a una orquiectomía previa para TTCG contralateral y desarrolló una masa palpable durante el mes de seguimiento 21; el otro paciente tenía un testículo atrófico y se encontró un tumor por ultrasonidos en el mes de seguimiento 62. Los autores establecían en la conclusión que estos hallazgos sugieren que la vigilancia con ultrasonidos no es necesaria cuando la microlitiasis es la única anomalía presente (en ausencia de cualquier factor de riesgo clínico para el desarrollo de un TTCG).
En el otro estudio de cohortes(5), un total de 2.656 pacientes fueron sometidos a ecografía escrotal. En 51 de los pacientes se diagnosticó microlitiasis dando una prevalencia de 1,92%. El rango de edad en la presentación fue de 15 a 83 años (mediana 41 años). El número de ultrasonidos de seguimiento realizado en cada uno de estos pacientes varió de 1 a 8 (mediana 3.33) y los pacientes fueron seguidos entre 12 y 72 meses (mediana 33,29 meses). Las indicaciones para la ecografía original fueron síntomas a nivel testicular o escrotal incluyendo masa testicular o escrotal, sensibilidad testicular o infertilidad; 4 de los pacientes habían sido previamente sometidos a una orquiectomía para un tumor testicular maligno y un paciente tenía atrofia testicular bilateral. Ningun paciente tenía cáncer testicular concurrente y durante el seguimiento no se desarrolló ningún caso de cáncer testicular.
*Tan sólo encontramos mención a este hallazgo en la GPC del “National Comprehensive Cancer Network” sobre el cáncer testicular en la que se indica que, en el contexto de la evaluación de un paciente con masa testicular sospechosa, no se debería realizar una biopsia si se encuentran microcalcificaciones sin otras anormalidades asociadas.
