[Cotrimoxazol (trimetoprim-sulfametoxazol, TMP-SMX) es una combinación de 2 agentes antibacterianos que actúan en sinergia para inhibir la síntesis de ácido fólico y bloquear el crecimiento bacteriano.]
Para poder elaborar una respuesta específica deberíamos conocer las características del paciente y las circunstancias clínicas que motivan la prescripción de cotrimoxazol (TMP-SMX).
De forma genérica comentar que los documentos consultados(1-4) informan de la posibilidad de alteraciones hematológicas (debido a la interferencia de fármaco con el metabolismo del folato) en pacientes que utilizan TMP-SMX de forma prolongada o en pacientes con riesgo potencial de deficiencia de folato (por ejemplo, pacientes ancianos, con déficits nutricionales o en tratamiento concomitante con medicamentos con actividad anti-folato como anticonvulsivantes o metotrexato). Se sugiere en estos caso monitorización periodica de los parámetros hematológicos y el tratamiento con ácido folínico (5 a 15 mg por vía oral diariamente) para reducir la toxicidad hematológica.
La ficha técnica de TMP-SMX de la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios(1) comenta que:
- “Se aconseja realizar recuentos sanguíneos mensualmente cuando se administra Septrin® durante periodos prolongados, o cuando se administra a pacientes con déficit de folato o a pacientes de edad avanzada debido a que existe la posibilidad de cambios asintomáticos en los índices hematológicos de laboratorio debido a la ausencia de folato disponible. Estos cambios pueden revertir mediante la administración de ácido folínico (5-10 mg/día) que no interfiere con la actividad antibacteriana”.
- “Si se considera que Septrin® es un tratamiento adecuado en pacientes que reciben otros productos anti-folato como metotrexato, debe considerarse la administración de un suplemento de folato”.
Un sumario de evidencia de Uptodate que revisa el uso de TMP-SMX(2), respecto a las precauciones a tener en cuenta indica que TMP-SMX no debería administrarse a pacientes con deficiencia de folato y se debería administrar con precaución en pacientes con deficiencia potencial de folato (pacientes desnutridos, en tratamiento crónico con anticonvulsivantes o ancianos). Añade que la coadministración de ácido folínico puede prevenir o reducir la actividad antifolato de TMP-SMX sin afectar su actividad antimicrobiana.
La evaluación del fármaco de Dynamed(3) señala que el uso prolongado de TMP-SMX puede conducir a deficiencia de folato, especialmente con alcohólicos crónicos, ancianos, pacientes con insuficiencia renal o hepática, pacientes con alergias graves o asma bronquial, pacientes que utilizan de forma concomitante anticonvulsivos, pacientes con síndrome de malabsorción o desnutrición, o pacientes con deficiencia preexistente de ácido fólico. Sugiere también administrar ácido folínico (5 a 15 mg por vía oral diariamente) para minimizar la toxicidad hematológica.
Y en una revisión narrativa sobre las consideraciones a tener al utilizar TMP-SMX(4) se menciona que:
- El uso de este fármaco se asocia a supresión de la médula ósea (anemia megaloblástica, trombocitopenia) por el mecanismo de la deficiencia de folato identificandose como factores de riesgo de este proceso un estado nutricional deficiente, o el uso concomitante de fármacos anti-folato (por ejemplo, metotrexato)
- Aunque es poco frecuente en dosis terapéuticas, la inhibición del metabolismo del folato por el trimetoprim puede causar leucopenia y megaloblastosis relacionadas con la dosis, ambas reactivas al ácido folínico.
- Puede ser aconsejable la monitorización periódica del recuento sanguíneo completo en pacientes que reciben una dosis alta de TMP-SMX por períodos prolongados.
