En la bibliografía revisada encontramos que la recomendación de indicar o no profilaxis antibiótica para prevenir la infección urinaria (ITU) recurrente o el daño renal en niños con reflujo vesico-ureteral (RVU) se establece en base al grado de severidad de dicho reflujo y de otros factores asociados, independientemente de la edad del niño.
Así,en la guía de práctica clínica(1) realizada por miembros de la Asociación Española de Nefrología Pediátrica y publicada en 2008encontramos como recomendaciones que:
- En los niños con RVU primario grados I-III no se recomienda de forma generalizada la profilaxis antibiótica (Grado de recomendación C [Ver grados de
recomendación y niveles de evidencia en el texto completo de la guía]).
- En niños con RVU primario grados I-III, con ITU recurrentes, debe iniciarse la profilaxis antibiótica y, según su evolución, considerar la realización de un estudio de disfunción vesical o miccional y
tratamiento quirúrgico (Recomendación basada en el consenso del equipo redactor).
- En niños con RVU primario grados IV-V se recomienda la profilaxis antibiótica durante un tiempo mínimo de un año o hasta el primer control cistográfico. Si presentan ITUrecurrente, se debe
considerar la realización de un estudio de disfunción vesical o miccional y tratamiento quirúrgico (Recomendación basada en el consenso del equipo redactor).
- En niños con RVU primario grados IV-V sin tratamiento profiláctico que presenten ITU recurrente, debe reiniciarse la profilaxis antibiótica y considerar la realización de un estudio de
disfunción vesical o miccional y tratamiento quirúrgico (Recomendación basada en el consenso del equipo redactor).
- En el caso de que al RVU primario se asocie disfunción vesical o miccional, la guía indica que el tratamiento anticolinérgico puede evitar infecciones urinarias y el tratamiento quirúrgico en algún caso (Nivel de evidencia 3).
- No se establecen recomendaciones específicas en cuanto al tipo de tratamiento antibiótico a utilizar en el caso de que se precise profilaxis.
También una revisión sistemática de Clinical Evidence(2) basada en una búsqueda de Julio de 2009, concluye que, en base a ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) recientes no se puede apoyar el uso rutinario de profilaxis antibiótica en niños después de un primer episodio de pielonefritis o con un grado de RVU de leve a moderado. La utilización de profilaxis para reducir futuras complicación debería garantizarse en aquellos niños con riesgo especialmente alto en base a la gravedad de su presentación del reflujo, la existencia confirmada de daño renal, u otros factores que predispones a recurrencia graves. Al comparar los distintos antibióticos, indica que nitrofurantoína se muestra más efectiva para prevenir la recurrencia de infección urinaria en comparación con trimetoprim y trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol, TMP/SMZ), aunque tan eficaz como cefixima(evidencia de alta calidad). Sin embargo, nitrofurantoína se ha asociado con tasas más altas de efectos adversos que trimetoprim pero con menores efectos adversos que cefixima.
Otra revisión sistemática y meta-análisis(3) publicado en 2008 establece de igual forma que no hay datos disponibles que demuestren la superioridad del tratamiento médico (profilaxis antibiótica) ó quirúrgico comparado con la observación y tratamiento precoz de las infecciones de orina, que sería también otra opción de tratamiento en el manejo del RVU primario en el niño. Respecto a la efectividad de los distintos antibióticos llega a la misma conclusión respecto a nitrofurantoína y trimetoprim.
Respecto a la utilización en concreto de TMP/SMZ como agente profiláctico, localizamos un ECA multicéntrico(4) de publicación posterior a los documentos previos en el cual se aleatorizó a una muestra de 576 niños menores de 18 años (edad media de 14 meses), que habían tenido una o más ITUs probadas microbiológicamente, a recibir profilaxis antibiótica con una dosis diaria de TMP/SMZ en suspensión (2 mg de trimetoprim más 10 mg de sulfametoxazol/kg peso corporal) o placebo durante 12 meses. De estos niños el 42% tenía un RVU conocido (al menos de grado III en el 53% de estos pacientes. Durante el estudio, se desarrolló una ITU en 36 de los 288 pacientes (13%) del grupo que recibió TMP/SMZ y en 55 de los 288 pacientes (19%) del grupo placebo. En el grupo de profilaxis antibiótica, la reducción del riesgo absoluto de la infección del tracto urinario (6 puntos porcentuales)se mostró consistente en todos los subgrupos de pacientes. En base a estos datos los autores concluyen que dosis bajas de TMP/SMZ se asocian a una disminución del número de ITUs en niños predispuestos.
Hay además en marcha otro ECA multicéntrico(5) que pretende evaluar la efectividad de TMP/SMZ para prevenir la recurrencia de ITU y el daño renal en niños de 2 a 72 meses con RVU de grado I a IV después de la primera o segunda infección urinaria sintomática. Un total de 600 niños se han aleatorizado a recibir profilaxis con una dosis diaria de TMP/SMZ o placebo durante 2 años. En este estudio se plantea tener en cuenta la presencia de disfunción miccional como factor de confusión o modificador del efecto de los antibióticos profilácticos sobre la recurrencia de las ITUs y el daño renal.
