En base a la información seleccionada el uso de somatostatina (o de sus análogos) en el manejo perioperatorio de pacientes sometidos a cirugía pancreática podría disminuir la morbilidad posquirúrgica sin afectar a la mortalidad. Sin embargo, sobre la incidencia de pancreatitis posquirúrgica, en una revisión sistemática Cochrane(1), no se encontraron diferencias significativas al comparar la somatostatina perioperatoria o análogos de somatostatina versus placebo o ninguna medicación.
Debido a la carencia de evidencia concluyente en relación al uso profiláctico de estos fármacos en cirugía de páncreas, las guías de práctica clínica (GPC)(2) y sumarios de evidencia(3,4) consultados no recomiendan su utilización en este contexto clínico.
La revisión sistemática de la Cochrane(1), actualizada en 2013 en su versión inglesa, concluye que la somatostatina perioperatoria y los análogos de la somatostatina pueden reducir las complicaciones perioperatorias pero no la mortalidad en pacientes sometidos a cirugía pancreática:
En la revisión se incluyeron 21 ensayos clínicos aleatorios (ECAs) que evaluaron la administración perioperatoria de somatostatina o de análogos de somatostatina en 2.348 pacientes con cirugía pancreática por cualquier enfermedad del páncreas.
Respecto a la calidad metodológica de los estudios incluidos, sólo 2 de los ensayos fueron de alta calidad mientras que los ensayos restantes tuvieron ≥ 1 limitación incluyendo: ocultamiento inadecuado de la asignación aleatoria, cegamiento inadecuado o poco claro, o falta de análisis por intención de tratar.
Las intervenciones evaluadas en los estudios fueron: el uso de somatostatina en 7 ensayos con 304 pacientes; la utilización de octreotida en 13 ensayos con 1.702 pacientes; y la utilización de vapreotide (análogo no comercializado en España) en 1 ensayo con 342 pacientes.
Al analizar los resultados se encontró que la administración perioperatoria de somatostatina o de análogos de somatostatina se asoció con:
- un menor riesgo de complicaciones postoperatorias, en el análisis de 12 ensayos con 1.903 pacientes (resultados limitados por la heterogeneidad de las intervenciones): Riesgo relativo (RR): 0,7 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,61-0,8); NNT 7-14 con complicaciones en el 36,6% de los controles.
- una menor incidencia de fístula pancreática (FP) en el análisis de 17 ensayos con 2.198 pacientes (resultados limitados por la heterogeneidad de las intervenciones): RR 0,66 (IC del 95%: 0,55 - 0,79); NNT 11-23 asumiendo fístula pancreática en el 21,5% de los controles.
- una menor tasa de sepsis en el análisis de 7 ensayos con 1.092 pacientes: RR 0,42 (IC del 95%: 0,21 - 0,85); NNT 29-152 con sepsis en el 4,4% de los controles.
No se encontraron diferencias significativas al comparar la somatostatina perioperatoria o análogos de somatostatina versus placebo o ninguna medicación en:
- la mortalidad perioperatoria, en el análisis de 18 ensayos con 2.210 pacientes (RR 0,80; IC del 95%: 0,56 a 1,16) o el número de personas con efectos adversos relacionados con la droga entre los dos grupos (RR 2,09; IC del 95%: 0,83 a 5,24; N = 1199).;
- los efectos adversos farmacológicos, en el análisis de 8 ensayos con 1.199 pacientes (resultados limitados por la significativa heterogeneidad) (RR 2,09; IC del 95%: 0,83 a 5,24);
- la incidencia de FP clínicamente significativa, en el análisis de 4 ensayos con 292 pacientes;
- la duración de la estancia hospitalaria, en el análisis de 9 ensayos con 1.314 pacientes, resultados limitados por heterogeneidad significativa;
- la tasa de pancreatitis postoperatoria, en el análisis de 11 ensayos con 1.667 pacientes, (RR 0,63; IC del 95%: 0,32 a 1,22; el total de eventos: 12 en el grupo intervención y 20 en el grupo control);
- la tasa de reoperación, en el análisis de 7 ensayos con 687 pacientes;
- o la incidencia de insuficiencia renal en el análisis de 5 ensayos con 998 pacientes.
En una revisión sistemática posterior(5) se evaluó el uso de somatostatina o sus análogos después de una pancreaticoduodenectomía (PD). Se incluyeron 15 ECAs con 1.352 pacientes: 693 fueron aleatorizados al grupo de análogos de la somatostatina (AS) (somatostatina, octeotrida y pasireotida) y 659 al grupo control.
El meta-análisis encontró que hubo una incidencia reducida (no significativa) de FP (p = 0,26) y de FP clínicamente significativas (p = 0,08) en el grupo con tratamiento profiláctico:
- Se produjeron 198 FP (198/1,133; 17,5%), 96 en el grupo AS (96/583; 16,5%) y 102 en el grupo control (102/550; 18,5%); el RR combinado fue de 0,87 (IC del 95%: 0,69-1,11).
- Hubo 85 PF clínicamente significativas (85/658; 13,0%), 36 en el grupo SA (36/337; 10,7%) y 49 en el grupo control (49/321; 15,3%); el RR combinado fue de 0,70 (IC del 95%: 0,47-1,05).
No hubo diferencias en la tasa de mortalidad: se produjeron 34 muertes (34/865; 3,9%), 21 en el grupo AS (21/442; 4,8%) y 13 en el grupo control (13/423; 3,1%); el RR combinado fue 1,42 (IC del 95%: 0,76 - 2,65).
En cuanto a los resultados secundarios: no hubo diferencias significativas entre los dos grupos en la incidencia de infección abdominal (RR 0,78; IC del 95%: 0,44-1,37), retraso en el vaciado gástrico (RR 0,84, IC del 95%: 0,55-1,29), sangrado (RR 0,45, IC del 95%: 0,20-1,01), complicación pulmonar (RR 0,90; IC del 95%: 0,31-2,57), complicación general (RR 0,89, IC del 95%: 0,71-1,11) y tasa de re-intervención (RR 1,22; IC del 95%: 0,61-2,45). Tampoco hubo diferencias en la duración de la estancia hospitalaria (DMP -1,32; IC del 95%: -4,22 a 1,58) entre los dos grupos.
En los análisis de subgrupos, la somatostatina profiláctica redujo significativamente la incidencia de FP (p = 0,02), con una tendencia no significativa a reducir la incidencia de FP clínicamente significativas (p = 0,06), la pasireotida redujo significativamente la incidencia de FP clínicamente significativas (p = 0,03); y la octreotida no tuvo influencia en la incidencia de FP.
En este estudio no fue evaluada la incidencia de pancreatitis posquirúrgica.
No se han encontrado ECAs más recientes que valoren la efectividad de la somatostatina o de sus análogos en la incidencia de complicaciones tras cirugía pancreática.
Por otra parte, la GPC(2) y los sumarios de evidencia(3,4) identificados no recomiendan la utilización de somatostatina o de alguno de sus análogos como profilaxis de complicaciones en pacientes que se someten a cirugía del páncreas:
La GPC(2), publicada en 2012, establece que, en el contexto de la atención perioperatoria de una PD, la somatostatina y sus análogos no tienen efectos beneficiosos sobre los resultados clínicos después de la intervención. En general, su uso no está justificado. (Nivel de evidencia: moderado; grado de recomendación: fuerte).
En los sumarios de evidencia de Uptodate(3,4) que abordan la resección quirúrgica del pancreas se comenta en cuanto a la indicación de somatostatina o de AS que, en teoría, la somatostatina debería ser útil para reducir la incidencia de FP postoperatoria al reducir las secreciones pancreáticas, pero que los estudios que evalúan este tema obtienen resultados contradictorios. Además, en dichos estudios no se han observado diferencias significativas en la mortalidad asociadas al uso de somatostatina.
Por tanto, aunque la somatostatina y sus análogos pueden tener un beneficio general en la reducción de la morbilidad después de la cirugía pancreática, los variables métodos por los cuales se administra el agente, los resultados informados y las definiciones de las complicaciones (particularmente la definición de una FP) dificultan la comparación de los estudios y sobre todo identificar claramente el subgrupo de pacientes para el que podría considerarse el tratamiento profiláctico y los medios óptimos por los que debería administrarse.
Los autores de los sumarios consideran no usar de forma rutinaria somatostatina profiláctica en pacientes sometidos a resección del páncreas. La somatostatina puede ser útil para controlar el volumen de producción en pacientes seleccionados que desarrollan fístulas de flujo elevado en el posoperatorio.
