Preevid

La pregunta, tal como está planteada, resulta muy amplia al abordar diagnóstico y tratamiento prenatal de la hiperplasia suprarrenal congénita (HSC), por lo que hemos intentado resumir la respuesta basados fundamentalmente en revisiones sistemáticas⁽¹⁾, sumarios de evidencia^(2-4) y guías de práctica clínica^(5-7).

Es posible diagnosticar la HSC en la fase prenatal y podría estar indicado realizarlo en gestaciones de riesgo para ese diagnóstico (antecedentes de HSC en un hermano, o padres portadores de mutaciones) y, tras informar adecuadamente a los padres. Las dudas sobre el efecto del tratamiento con dexametasona durante la gestación, con un balance beneficio/daño poco claro, hace que no esté recogido como una recomendación en las guías de práctica revisadas, que lo siguen considerando como un tratamiento experimental; indicando que se realice en centros de referencia, contando con equipos de profesionales sanitarios muy especializados, preferiblemente en el contexto de un estudio de investigación y tras facilitar una información adecuada y completa a los padres.

Sobre el diagnóstico prenatal, los sumarios de evidencia^(2-4) y las guías de práctica clínicas^(5-7) consultadas señalan que es posible realizarlo y que estaría indicado ante diagnósticos previos de HSC en hermanos y en padres con mutaciones conocidas. El de Uptodate⁽²⁾ resume que:

• Debe considerarse realizar el diagnóstico prenatal en fetos en los que se conoce que hay hermanos afectados de HSC, o cuando ambos padres son heterocigotos para una o más mutaciones.
• Las mediciones en líquido amniótico de 17-hidroxiprogesterona, el antígeno leucocitario humano (HLA) de las células fetales y el análisis molecular de los genes fetales CYP21A2 en los amniocitos o en muestras de vellosidades coriónicas han sido utilizados como métodos de cribado, aunque el análisis molecular de los genes CYP21A2 constituye ahora el método de elección.
• El diagnóstico prenatal se realizará si se ha iniciado la terapia prenatal. Si la terapia prenatal no se ha comenzado, el diagnóstico prenatal no estaría indicado, pero puede ser una opción de los padres.

En relación al tratamiento en la fase prenatal:

• Una revisión sistemática publicada en el año 2010⁽¹⁾, incluyó 4 estudios observacionales, con un total de 325 gestantes tratadas con dexametasona.
  • La calidad metodológica de los estudios fue de promedio baja.
  • El metaanálisis mostró que el tratamiento con dexametasona, iniciado de forma precoz durante la gestación, disminuyó la virilización fetal de acuerdo con la puntuación de la escala de Prader (diferencia media de -2,33, con un IC al 95% de -3,38 a -1,27).
  • No se observaron efectos perjudiciales en la mortalidad neonatal, abortos espontáneos, malformaciones fetales, neuropsicológicas o en el desarrollo, aunque los datos conocidos eran bastante escasos.
  • Sí que hubo un aumento de edemas y de las estrías en las madres tratadas con dexametasona. No hubo datos de seguimiento a largo plazo de los resultados físicos y metabólicos en los niños expuestos a la dexametasona.
  • Los autores concluyeron que, dado que los estudios eran descriptivos y de un tamaño pequeño, no se podían extraer conclusiones válidas sobre los beneficios y efectos secundarios de la dexametasona prenatal. La dexametasona podría beneficiar al reducir la proporción de virilización en fetos femeninos y presentaba efectos secundarios en la madre; sin que conozcamos los efectos a largo plazo en madres y o niños tratados durante la fase prenatal; siendo necesario realizar más investigaciones sobre el tema. La decisión sobre iniciar tratamiento con dexametasona debe estar basada en preferencias y valores de los pacientes y requiere un consentimiento informado completo y adecuado de los padres.
• Los sumarios de evidencia de Uptodate⁽³⁾ y de Dynamed⁽⁴⁾ sobre el tratamiento prenatal en el diagnóstico de HSC señalan que:
  • Dado que han sido descritos efectos adversos de la terapia y que son desconocidos los efectos a largo plazo, la decisión de iniciar tratamiento debe ser considerada tan solo en consultas con un equipo muy especializado, en el contexto de estudios de investigación y tras informar y valorar de manera muy detallada el tema con los padres.
  • El tratamiento prenatal consiste en la administración a la madre de dexametasona, que no es degradada por la placenta y pasa a la circulación fetal. El tratamiento es más efectivo en prevenir el desarrollo anormal de los genitales en los fetos de sexo femenino afectados, cuando se inicia de manera precoz. Si el tratamiento no se ha iniciado antes de la 9ª semana de gestación, no debe ser realizado.
  • Si se inicia el tratamiento debe determinarse, tan pronto como sea posible, el sexo fetal y el genotipo y suspenderse el tratamiento en el caso de que el feto sea masculino, o que sea un feto femenino no afectado de HSC.
  • Aproximadamente el 85% de las niñas recién nacidas tratadas con dexametasona nacerán con genitales normales o con una virilización muy leve.
  • El sumario de Dynamed⁽⁴⁾ considera el tratamiento prenatal con dexametasona como una terapia experimental.
• Las guías de práctica clínica^(5-7) consideran igualmente el tratamiento con dexametasona prenatal como una terapia experimental.
  • Una guía americana, publicada en 2010⁽⁵⁾, no establecía unas recomendaciones detalladas sobre el tratamiento prenatal de la HSC al considerarlo como una terapia experimental e indicaba que la realización del diagnóstico debería valorarse de una manera individualizada, tras conocer los valores y preferencias de los padres y ofrecer una información muy detallada. Afirmaba que se desconocían el riesgo a largo plazo del empleo de dexametasona prenatal y que la probabilidad de una virilización importante en un feto de sexo femenino afectado de HSC, era de 1 cada 8 nacimientos.
  • La guía japonesa actualizada en 2014⁽⁶⁾ mantenía la misma recomendación considerando el tratamiento prenatal como experimental..
  • Un documento de consenso de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica publicado en 2017⁽⁷⁾ señalaba sobre el tratamiento prenatal de la HSC que:
    • El diagnóstico prenatal se plantea en el feto que presenta riesgo documentado 1/4 de padecer enfermedad grave (ambos progenitores portadores de mutaciones severas, uno de los progenitores presenta la enfermedad o ya ha habido un miembro diagnosticado en la familia). Es necesario realizar el estudio completo antes de programar un embarazo en las familias con caso índice afecto.
    • El objetivo del tratamiento prenatal es evitar la virilización de los genitales en el feto femenino afectado; esto supone un riesgo 1/8 en cada embarazo. Está basado en administrar dexametasona a la madre en las primeras semanas de embarazo (antes de la 7ª-8ªsemanas): al atravesar la barrera placentaria es capaz de disminuir la hiperproducción de andrógenos de la glándula suprarrenal del feto, con lo que se evita la androgenización del feto femenino.
    • Cuando se establece el diagnóstico del feto, el tratamiento se suspende en caso de que se trate de un varón o de una niña no afecta. La vellosidad coriónica es la muestra de origen exclusivo fetal más temprana, habitualmente hacia la 12.a-14.a semanas.
    • Este tratamiento se viene realizando desde los años 90 y es efectivo para impedir la virilización de la niña 21OHD, evitar tratamientos quirúrgicos y el impacto familiar que ocasiona el nacimiento de una niña con genitales masculinizados.
    • Sin embargo, supone exponer innecesariamente a 7 de cada 8 fetos a dexametasona (todos los varones y 3 fetos femeninos no afectos de cada 4).
    • La dexametasona es un fármaco teratogénico en modelos animales, con potenciales efectos secundarios a largo plazo no bien conocidos. Sobre la madre gestante puede producir algunos efectos secundarios.
    • Actualmente recomendamos este tratamiento con dexametasona si se realiza en centros con equipo experimentado y tras consentimiento informado.

Una revisión narrativa muy reciente⁽⁸⁾ no modifica los hallazgos y conclusiones previas. En base a una revisión bibliográfica extensa, resume que el tratamiento con dexametasona prenatal continúa siendo un tema polémico, desconociendo los efectos a largo plazo y proponiendo que el tratamiento sea solo realizado en centros de referencia, con equipos multidisciplinares expertos en el tema, facilitando una información completa a los padres y realizando un seguimiento a largo plazo de los recién nacidos. En caso de iniciar tratamiento recomienda comenzar antes de la 7ª semana de embarazo y opta por una dosis/día de 20 µg/kg (del peso preconcepcional de la madre), dividida en 2 o 3 dosis cada día y sin exceder de 1,5 mg/día.