La búsqueda realizada se ha centrado en estudios que evalúan la pertinencia y seguridad de la ingesta de alimentos durante las sesiones de hemodiálisis (HD) en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) (se han obviado, por tanto, los numerosos trabajos que analizan la efectividad, en la mejora del estado nutricional de estos pacientes, de suplementos nutricionales administrados intradiálisis por vía oral).
Siguiendo esta premisa, no se han identificado guías de práctica clínica o sumarios de evidencia que hagan mención al procedimiento más apropiado a seguir cuando la sesión de HD de un paciente con ERC coincide con alguna de las comidas principales o a la seguridad/idoneidad de ingerir alimentos durante las sesiones de HD. Solo se ha localizado un documento de consenso donde se sugiere que el proporcionar comidas ricas en proteínas o suplementos durante la HD es una estrategia factible y debería ser recomendado en pacientes con riesgo de pérdida de energia protéica asociada a la diálisis.
En un ensayo clínico aleatorio publicado en 2016(1), 106 adultos sometidos a HD tres veces por semana con hipoalbuminemia (albúmina sérica <4,0 g/dL) fueron asignados al azar a recibir comidas ricas en proteínas (50-55 g) durante la diálisis (proporcionando 400-500 mg de fósforo), combinadas con carbonato de lantano, frente a comidas bajas en proteínas (<1 g) durante la diálisis (proporcionando < 20 mg de fósforo). El resultado primario compuesto fue un aumento de la albúmina sérica de ≥ 0,2 g/dL con mantenimiento del fósforo entre 3,5- 5,5 mg/dL. Los resultados secundarios valorados incluyeron la consecución de los criterios de valoración individuales del resultado primario y los cambios en la enfermedad mineral y ósea y en los marcadores inflamatorios.
Entre los participantes en el ensayo, el 27% (n = 15) y el 12% (n = 6) de los pacientes en los grupos de comidas ricas en proteínas y comidas bajas en proteínas, respectivamente, lograron el resultado primario (análisis por intención de tratar, p = 0,045). En el grupo de pacientes con ingesta de comidas proteicas, una menor proporción de pacientes experimentó un aumento significativo en los niveles de interleucina 6: 9% versus 31%, respectivamente (P = 0,009). No se observaron eventos adversos graves.
Los autore concluían que en los pacientes con HD e hipoalbuminemia, las comidas ricas en proteínas durante la diálisis combinadas con carbonato de lantano son seguras y aumentan la albúmina sérica mientras controlan el fósforo.
Una reciente evaluación crítica del ensayo(2) señala que, a pesar de las limitaciones metodológicas del estudio, sus resultados revelan que, probablemente, las ventajas (en la mejora de la desnutrición y la disminución de la inflamación) de aportar comidas con alto contenido en calorías y proteínas durante las sesiones de HD superan los riesgos de hipotensión e infección intradiálisis, los costos de proveer estas comidas y la carga de trabajo adicional para Enfermería. Además, la provisión de comidas intradiálisis también podría aumentar el bienestar del paciente y la calidad de vida. No obstante matiza que se necesitan más estudios para determinar si los efectos beneficiosos de estas comidas son duraderos y si se traducen en una mejora en resultados finales como la supervivencia del paciente o la incidencia de eventos cardiovasculares.
Respecto a los potenciales efectos adversos asociados al acto de comer durante la HD, también en 2016 se publicó un ensayo clínico no controlado(3), en el cual a 48 pacientes, en ayunas antes de la HD, se les proporcionó una comida (que contenía 350 kcal de energía), 1 hora (primera sesión) o 2 horas (segunda sesión) tras el inicio de la sesión de HD. Antes y durante cada una de las sesiones se evaluaron las cifras de presión arterial de los pacientes y la incidencia de náuseas y vómitos. Los resultados mostraron que en ambas sesiones la ingesta de alimentos provocó una disminución de la presión arterial sistólica y diastólica, pero los cambios en la hora de la comida no tuvieron efecto en la presión arterial sistólica y diastólica. Además, se observó que la ingesta de alimentos no afectó a la incidencia de náuseas y vómitos: ningún paciente sufrió vómitos durante las sesiones de estudio y sólo un número limitado de pacientes tuvo náuseas leves-moderada durante dichas sesiones.
Se concluía que la ingesta de alimentos durante la HD no tuvo efecto sobre las náuseas y vómitos, pero provocó una disminución de la presión arterial sistólica y diastólica, y la caída continuó durante una hora y una hora y media después de la comida. Se sugiere que comer en la primera hora de la HD podría ser mejor puesto que, en caso de hipotensión, es más probable que las medidas que se adopten para el manejo de las cifras de presión arterial consigan restaurarlas antes de que finalice el proceso de HD.
En un documento del consenso de 2013(4) sobre la prevención y el tratamiento de la pérdida de energía proteica en pacientes con ERC, se plantea que además de las estrategias convencionales para mejorar la ingesta de nutrientes en la dieta, el suministro, monitorizado, en el centro de comidas ricas en proteínas o suplementos durante la HD es una estrategia factible y debería ser recomendado en pacientes con riesgo.
En este punto, el documento hace referencia a una revisión narrativa(5) sobre la idoneidad de dejar comer a los pacientes con ERC durante la HD. La revisión analiza las potenciales ventajas (como la mejora del estado nutricional de los paciente, su satisfacción o la mejora de la adherencia al tratamiento de HD) e inconvenientes (como la hipotensión, el riesgo de aspiración o el coste de la intervención a nivel económico o de carga de trabajo) de la administración de comidas y/o suplementos orales durante las sesiones de HD. Se establece que proporcionar comidas ricas en proteínas y/o suplementos nutricionale orales intradiálisis, junto con otras intervenciones nutricionales,es la intervención más prometedora para aumentar la albúmina sérica y mejorar la longevidad y la calidad de vida en esta población de pacientes. Además, dado que la provisión de este tipo de comidas y/o suplementos orales requeriría sólo una pequeña fracción de los fondos actualmente utilizados para los costosos medicamentos administrados a pacientes de diálisis sin probada modificación de resultados, se considera que esta es también una estrategia económicamente factible.
Los mismos autores de esta revisión publicaron en 2015 otra revisión narrativa(6) en la que se valoran y discuten las restricciones dietéticas a las que habitualmente se someten a los pacientes con ERC, entre ellas la restricción de comer durante la HD. Comentan al respecto que, entre las razones para que países como Estados Unidos y Canadá justifiquen esta restricción, están la hipotensión posprandial, el riesgo de aspiración, el control de infecciones y la higiene, la carga del personal de diálisis, la diabetes y el control del fósforo y el coste económico. Mientras, en otros países como Alemania, Japón y otras naciones europeas y asiáticas, las comidas y se preparan y sirven regularmente durante cada sesión de tratamiento de HD. Los autores consideran que la restricción de comer durante el tratamiento de HD es probablemente una práctica incorrecta que puede empeorar la hipoglucemia inducida por la HD y los trastornos nutricionales y que, en pacientes cuidadosamente seleccionados y controlados, el suministro en el centro de HD de comidas ricas en proteínas y/o suplementos nutricionales orales durante la sesión es factible y económicamente viable.
Y otra revisión narrativa(7) describe las evidencias actuales sobre los efectos de la alimentación durante la HD (en las cifras de la presión arterial, en la eficiencia de la HD o en los síntomas gastrointestinales) y concluye, de forma similar a lo anteriormente comentado, que la evidencia reciente demuestra que la suplementación de nutrientes intradiálisis representa una estrategia factible desde el punto de vista clínico y financiero para mejorar el estado nutricional de los pacientes. Los datos disponibles indican que, mientras que el comer durante el tratamiento de HD generalmente causa una reducción transitoria en la presión arterial, esto es tolerado por la gran mayoría de pacientes sin consecuencias clínicas significativas.
