En los sumarios de evidencia (1,2,3) y guías de práctica clínica(4,5) revisadas hay un acuerdo claro de tratar con bifosfonatos a los pacientes diagnosticados de enfermedad de Paget ósea (EPO) que presentan síntomas. El único ensayo clínico identificado(6) que evalúa la eficacia de tratar de manera intensiva con bifosfonatos a todos los pacientes diagnosticados de EPO, no encuentra diferencias en la evolución clínica comparado a si el tratamiento se realiza solo a los pacientes sintomáticos. Sin embargo, dado que las conclusiones no eran generalizables para todos los subgrupos; algunos sumarios y guías, sugieren tratar con bifosfonatos a pacientes sin síntomas pero con determinadas características: localizaciones de riesgo, cuando tienen que ser operados en los sitios de enfermedad activa, o cuando presentan niveles muy elevados de fosfatasa alcalina en sangre.
El ensayo clínico es un estudio randomizado multicéntrico realizado en Reino Unido, abierto y planteado como ensayo pragmático. Un total de 1.234 pacientes diagnosticados de EPO fueron distribuidos a dos grupos: tratamiento sintomático y tratamiento intensivo. La mediana de seguimiento fue de 3 años (rango de 2 a 5 años).
- En el grupo de tratamiento sintomático, si presentaban dolor los pacientes fueron tratados con analgésicos y/o antiinflamatorios, y si no mejoraban, se iniciaba terapia con bifosfonatos; mientras que en el grupo de terapia intensiva fueron tratados de inicio con bifosfonatos de manera intermitente, manteniendo los niveles de fosfatasa alcalina dentro de rangos de normalidad.
- No hubo diferencias en la incidencia de fracturas clínicas, ni en el número de intervenciones ortopédicas realizadas a consecuencia de la EPO. Tampoco hubo diferencias en los dos grupos en la calidad de vida medida mediante el cuestionario SF36.
- Tampoco hubo diferencias, en el número de fracturas, en el subgrupo que presentaba al inicio niveles de fosfatasa alcalina elevadas, entre los que recibieron o no bifosfonatos.
- La única diferencia, estadísticamente significativa, observada fue que en el grupo de terapia intensiva el empleo de antiinflamatorios no esteroideos fue más reducido que en el grupo de tratamiento sintomático.
- En la discusión, los autores reconocen como limitación que el tiempo de seguimiento no fue suficiente para poder valorar gran número de complicaciones y que hay subgrupos, como el de pacientes con una detección precoz, que no fueron suficientemente analizados; siendo preciso para poder establecer conclusiones firmes, la realización de estudios de mayor duración y con mayor representación de este subgrupo de pacientes.
Los sumarios de evidencia (1,2,3) y guías (4,5) coinciden en recomendar bifosfonatos en pacientes sintomáticos; pero las recomendaciones no son unánimes para los pacientes asintomáticos:
- El sumario de Best Practice(1) aconseja en los pacientes asintomáticos mantener la observación con un seguimiento periódico y no indicar tratamiento farmacológico; ofreciendo educación sanitaria y medidas preventivas (dirigidas a evitar caídas e impactos en zonas de riesgo). Con un nivel de evidencia baja y como recomendación débil, señala que podría estar indicado la prescripción de bifosfonatos en pacientes que presentan EPO en lugares que pueden clasificarse como de riesgo, y cita como ejemplo los huesos de la cara.
- El sumario de evidencia de Uptodate(1) y el de Dynamed(2) asumen como suyas, para los pacientes asintomáticos, las recomendaciones realizadas en una guía de práctica clínica actualizada en 2014(4). En ella, y como recomendaciones con un bajo nivel de evidencia, recomiendan tratar a los pacientes asintomáticos diagnosticados de EPO, cuando:
- El sitio de EPO activa se pueda considerar de riesgo; como el cráneo, sobre todo en la base por riesgo de afectación neurológica y de sordera; la mandíbula; la columna vertebral, sobre todo a nivel cervical y dorsal por las complicaciones neurológicas; los huesos de miembros inferiores que soportan mayor carga; y cuando se localice en la unión con articulaciones.
- Esté programada cirugía ortopédica en el lugar de la enfermedad.
- Los niveles de fosfatasa alcalina en sangre sean muy elevados (superen en dos, o en cuatro veces, los niveles normales).
- En pacientes con hipercalcemia y enfermedad poliostótica (afectación en varias localizaciones óseas).
- Un documento de consenso belga (5) coincide con las recomendaciones de la guía(4) para los pacientes asintomáticos, y añade la de tratar cuando el diagnóstico de EPO se haya realizado en personas menores de 50 años.
