Preevid

[Debido a la ausencia de datos sobre aspectos como la edad, la presencia de factores de riesgo cardiovascular o las características concretas de la migraña (¿se inició durante el método contraceptivo o se agravó con este?, ¿se asocia a aura (y de qué tipo es en caso afirmativo)?,...), no es posible elaborar un respuesta específica a la pregunta planteada. No obstante, se considera que con la información ofrecida se puede facilitar la toma de decisiones en cuanto a la indicación/continuación de un método contraceptivo hormonal en una mujer con migrañas.]

En la guía de práctica clínica (GPC) "Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos"⁽¹⁾, actualizada en 2015 por la Organización Mundial de Salud (OMS), a los anticonceptivos hormonales combinados (AHC) (incluyendo los anticonceptivos orales combinados, el parche anticonceptivo combinado, el anillo vaginal anticonceptivo combinado y los anticonceptivos inyectables combinados) se les otorga una categoría de uso 2*, para su inicio, y 3*, para continuar utilizándolos (en el caso de que la mujer desarrolle la migraña durante su uso), en mujeres con migraña sin aura con edad < 35 años; en el caso de mujeres con migraña sin aura y edad ≥ 35 años la categoría de uso es 3*, para su inicio, y 4*, para su continuación. En el caso de que la mujer presente una migraña con aura la categoría de uso (para inicio y continuación) es 4*, en mujeres de todas las edades.

La actualización de 2016 de la GPC “UK Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use”⁽²⁾ mantiene las recomendaciones de la versión de 2009 respecto al uso de AHC en mujeres con antecedentes de migraña. Según esta guía a los AHC (incluyendo los anticonceptivos orales combinados, el parche anticonceptivo combinado, y el anillo vaginal anticonceptivo combinado) se les otorga una categoría de uso 2*, para su inicio, y 3*, para continuarlos (en el caso de desarrollar migraña durante su uso), en mujeres con migraña sin aura de cualquier edad. En el caso de que la mujer presente una migraña con aura, independientemente de la edad, la categoría de uso (para inicio y continuación) es 4*.

Además la guía otorga a los ACH una categoría 3* (para inicio y continuación) en el caso de que la mujer, de cualquier edad, tenga antecedentes de migraña con aura hace más de 5 años.

Respecto a la indicación de métodos contraceptivos alternativos en mujeres con migraña, en esta GPC⁽²⁾ se otorga una categoría de uso 1* a los dispositivos intrauterinos (DIU) de cobre y 2* a los DIU con levonorgestrel (en ambos casos para inicio y continuación de su uso en mujeres de cualquier edad con migraña con o sin aura). Y la categoría de uso de los métodos contraceptivos sólo con progestágenos (orales y en implante) es 2* para mujeres con migraña con o sin aura y de cualquier edad.

En la GPC de la OMS⁽¹⁾ en cambio se otorga una categoría 3* a los contraceptivos sólo con progestágenos y al DIU con levonorgestrel en el caso de mujeres, de cualquier edad, que desarrollan migraña con aura durante la utilización del anticonceptivo.

En cuanto al manejo de la anticoncepción en las mujeres con migraña, de una GPC sobre el diagnóstico y el tratamiento de las cefaleas de 2013⁽³⁾ extraemos que:

• Las pacientes con migraña que no tienen contraindicaciones absolutas a los anticonceptivos que contienen estrógenos deben considerar que este método anticonceptivo puede tener efectos impredecibles sobre la gravedad y/o frecuencia de los dolores de cabeza.
• Existe evidencia de que en mujeres con migraña el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico aumenta con el uso anticonceptivos que contienen estrógenos (fundamentalmente en el caso de migraña con aura). Este riesgo aumenta con la edad, por lo que el aumento del riesgo puede ser aceptable en caso de pacientes jóvenes (es decir, menores de 30 años), pero no en el caso de mujeres de mayor edad.
• No obstante,  la decisión de utilizar anticonceptivos que contienen estrógenos en mujeres con migraña con aura debe ser individualizada y consensuada con la paciente.
• Parece razonable desaconsejar el uso de anticonceptivos que contienen estrógeno en mujeres que tienen migraña con auras de duración prolongada (más de 60 minutos), síntomas de aura múltiples, o síntomas de aura menos comunes (como disfasia o hemiparesia).
• Además, se debería interrumpir el método contraceptivo en el caso de pacientes que desarrollan un aura por primera vez mientras usan anticonceptivos que contienen estrógenos, o cuya aura típica previa se vuelve más prolongada o compleja.

• Las migrañas empeoran, mejoran o no cambian en las mujeres que toman un anticonceptivos oral. Si las migrañas ocurren durante el tratamiento se indica que es típicamente durante el intervalo sin hormonas por lo cual el uso de regímenes de anticoncepción oral de ciclo extendido o con un intervalo sin píldora corto (cuatro días) parece dar lugar a migrañas menos frecuentes y menos graves en comparación con los anticonceptivos estándar con un intervalo libre de píldoras de siete días.
• La evidencia disponible apoya la asociación entre la migraña, en particular la migraña con aura, y el riesgo de ACV isquémico. Sin embargo, el aumento absoluto en el riesgo de ACV es pequeño. En un meta-análisis de 11 estudios de casos-control y tres estudios de cohortes⁽⁵⁾ el riesgo relativo combinado (RR) para el ictus isquémico entre las mujeres con cualquier tipo de migraña fue de 2,16. En un análisis agrupado de tres de los estudios, el RR entre las mujeres con migrañas que también estaban tomando anticonceptivos orales fue de 8,72. En relación al tipo de cefalea, la migraña con aura parece estar asociada con un mayor riesgo de ACV que la migraña sin aura (RR 2,27 y 1,83, respectivamente).
• La OMS y el “American Congress of Obstetricians and Gynecologists” concluyen que las mujeres con un historial de migrañas que toman anticonceptivos orales tienen un mayor riesgo de tromboembolismo cerebral y que los riesgos del uso de este método suelen superar los beneficios en mujeres mayores de 35 años con migrañas. Además, sugieren que para las mujeres de cualquier edad con migrañas asociadas con aura o síntomas focales, el riesgo de uso de los anticonceptivos orales es inaceptable.
• En el caso de mujeres con migraña sin aura, deben ser identificados y tratados otros factores de riesgo modificables para el ACV (como el tabaquismo, la hipertensión o la dislipidemia) antes de considerar utilizar un anticonceptivo oral.
• En mujeres con migraña con aura, pero sin otros factores de riesgo, es importante considerar la frecuencia y la gravedad del aura. Por ejemplo, se considera que una paciente que experimentó sólo uno o dos episodios de aura en el pasado lejano puede ser una candidata razonable para el uso de anticoncepción oral, mientras que no lo sería una mujer que experimenta un aura prolongada con cada migraña.

*Categoría de uso de los métodos anticonceptivos:

1. Una condición para la que no hay restricción para el uso del método anticonceptivo.

2. Una condición donde las ventajas del uso del método generalmente superan los riesgos teóricos o probados.

3. Una condición donde los riesgos teóricos o probados generalmente superan las ventajas del uso del método.

4. Una condición que representa un riesgo de salud inadmisible si se utiliza el método anticonceptivo.